結(jié)直腸癌
結(jié)直腸癌在我國的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，數(shù)據(jù)顯示，我國2020年結(jié)直腸癌的新發(fā)病例數(shù)為56萬例，因結(jié)直腸癌死亡病例達29萬例。約25%的結(jié)直腸癌患者在診斷時已出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移；此外，30%的患者在治療過程中發(fā)生轉(zhuǎn)移。分子標志物檢測是篩選靶向治療獲益人群的前提，針對結(jié)直腸癌患者，哪些基因檢測項目不可忽視？
一、KRAS、NRAS、BRAF突變
NCCN、ASCP、CAP、AMP 和ASCO強烈建議應對所有mCRC患者的腫瘤組織（原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移）進行RAS(KRAS/NRAS) 基因分型。具有已知KRAS或NRAS突變的患者不應接受西妥昔單抗或帕尼單抗治療。RAS/RAF/MEK/ERK 的 MAPK 通路位于 EGFR 的下游，大量文獻表明，KRAS 或 NRAS 基因外顯子 2、3 或 4 突變的腫瘤對西妥昔單抗或帕尼單抗治療基本不敏感。同時FDA 更新了帕尼單抗的適應癥，指出帕尼單抗不適用于聯(lián)合奧沙利鉑類化療來治療 KRAS 或 NRAS 突變陽性疾病患者。NCCN 結(jié)腸/直腸癌專家組認為，具有任何已知 RAS 突變的患者都不應使用西妥昔單抗或帕尼單抗進行治療，BRAF V600E 突變對帕尼單抗或西妥昔單抗（作為單一藥物或聯(lián)合細胞毒性化療）產(chǎn)生應答的可能性極低。
KRAS靶向治療：
KRAS基因突變可謂是最惡性、最難對付、最可怕的致癌突變。30%~40%的結(jié)腸癌存在KRAS突變，早在2020年ESMO大會亞洲分會上就公布了AMG510研究數(shù)據(jù)，42例KRAS G12C突變型的結(jié)直腸癌患者中，3例患者腫瘤縮小，大約29例患者病情穩(wěn)定，客觀緩解率為7.1％，疾病控制率為76.2％。MRTX849也在ELCC2021嶄露頭角，在CRC隊列可評估的18例患者中，ORR17%，DCR94%。
BRAF靶向治療：
BRAF是EGFR通路中重要的信號分子，突變發(fā)生率約8%~12%。BRAF突變會誘導下游基因的自激活，從而引起腫瘤細胞生長，增殖加速。目前發(fā)現(xiàn)的BRAF基因突變有近百種類型，但90%以上為BRAF V600E突變。研究發(fā)現(xiàn)BRAF V600E突變腸癌常見于老年女性、右半腸癌、低分化、易發(fā)生腹膜后和遠處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預后相對較差。
2020年11月SWOG S1406研究在Journal of Clinical Oncology發(fā)文，這是一項開放標簽、隨機、II期研究，旨在評估西妥昔單抗+伊立替康±維莫非尼對BRAF V600E突變腸癌的療效。106例經(jīng)治的BRAF V600E突變mCRC患者，隨機接受西妥昔單抗+伊立替康±維莫非尼（960mg口服，每日2次）治療。結(jié)果顯示聯(lián)合維莫非尼治療組（VIC組）主要研究終點PFS顯著延長（4.2個月 vs 2.0個月，HR=0.50，P=0.001），兩組緩解率分別為17%和4%（P=0.05），疾病控制率（DCR）分別為65%和21%（P＜0.001）。雙靶聯(lián)合伊立替康可以給BRAF V600E突變mCRC帶來顯著獲益。
目前NCCN指南已將BRAF治療寫入，針對BRAF V600E突變的腸癌患者推薦相應的藥物治療：Encorafenib+西妥昔單抗/帕尼單抗。
二、HER2擴增
HER2 在 CRC 中很少擴增/過表達（總體約為3%），但在 RAS/BRAF 野生型腫瘤中發(fā)生率較高（據(jù)報道為 5%-14%）。MyPathway研究體現(xiàn)了曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗治療HER2擴增型結(jié)直腸癌的療效和安全性。結(jié)果顯示接近1/3的患者取得客觀緩解，中位療效持續(xù)時間達到5.9個月，4例患者的療效持續(xù)時間超過12個月。DS-8201關(guān)于結(jié)直腸癌的2期臨床試驗DESTINY-CRC01表明，納入對象為HER-2表達的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，并在之前經(jīng)歷過兩種或兩種以上方案治療后進展（包括使用過HER-2靶向治療），其中HER-2陽性組客觀緩解率達45.3%，中位隨訪時間為27.1周。
三、dMMR/MSI-H 狀態(tài)
作為實體瘤中備受關(guān)注的分子標記物，MSI在結(jié)直腸癌（CRC）診療中證據(jù)最多，應用最為廣泛。15%-20%的Ⅱ期和Ⅲ期結(jié)直腸癌患者中存在MSI-H/dMMR，與pMMR患者相比有更好的預后；5% mCRC患者存在dMMR，且預后較差；而在遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌（HNPCC），即林奇綜合征（Lynch Syndrome）中，超過90%的患者存在MSI。
1.指導林奇綜合征初篩
《遺傳性結(jié)直腸癌臨床診治和家系管理中國專家共識》(2018)推薦，有條件的醫(yī)療單位可對所有CRC患者進行腫瘤組織的4個MMR蛋白免疫組化(IHC)或MSI檢測，以進行林奇綜合征的初篩。篩查的意義在于對其家屬患病的及早發(fā)現(xiàn)，及早干預、甚至預防。
2.指導結(jié)直腸癌免疫治療
PD-1抑制劑帕博利珠單抗最早開始了對dMMR/MSI-H結(jié)直腸癌免疫治療的探索。研究結(jié)果顯示：在用藥后，大部分dMMR結(jié)直腸癌患者腫瘤出現(xiàn)縮小，且無進展生存期和總生存期均比pMMR患者更長。之后KEYNOTE-016和KEYNOTE-177兩項研究中，PD-1抑制劑帕博利珠單抗(K藥)在dMMR/MSI-H晚期結(jié)直腸癌患者中收獲不錯的療效(客觀緩解率ORR達到30%以上)，并延長了患者的無進展生存期。
繼K藥之后，在CheckMate142研究中另一款PD-1抑制劑納武利尤單抗在dMMR/MSI-H轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者中也獲得了31%的反應率，12個月的無進展生存期達到50%。同時在雙免隊列(納武利尤單抗與伊匹單抗聯(lián)用)中，收獲了近60%的腫瘤縮小或狀態(tài)穩(wěn)定的患者。
基于上述研究結(jié)果，美國藥物監(jiān)管部門FDA已批準相應藥物的適應癥。
3.dMMR/MSI-H CRC不能從輔助化療中獲益
多項臨床研究表明，dMMR/MSI-H的II期CRC患者不能從5-FU單藥輔助化療獲益，對長期生存產(chǎn)生不利影響。中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015版）建議有條件者檢測組織標本MMR或MSI，如為dMMR或MSI-H，不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療。
4.Ⅱ期結(jié)直腸癌預后判斷
多項臨床研究結(jié)果顯示：與MSS狀態(tài)相比，MSI-H型Ⅱ期結(jié)直腸癌患者死亡風險降低35%，總生存期及無進展生存期明顯延長。CSCO指南指出：對于Ⅱ期非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者(T3N0M0)：dMMR/MSI-H為低危因素，預示著Ⅱ期結(jié)直腸癌預后較好。因此，dMMR/MSI-H可作為Ⅱ期結(jié)直腸癌預后良好的指標之一。
四、NTRK融合
神經(jīng)營養(yǎng)性酪氨酸受體激酶基因（NTRK）由NTRK1，NTRK2和NTRK3三種類型的基因組成。NTRK基因融合存在于多種實體瘤中。研究顯示，在超過25種腫瘤中都有發(fā)現(xiàn)NTRK融合突變，包括甲狀腺癌、結(jié)腸癌、肺癌、胰腺癌等。目前，全球上市的用于治療NTRK融合基因?qū)嶓w瘤的藥物有兩個，分別是拉羅替尼（2018年11月被FDA批準上市）以及恩曲替尼（2019年8月被FDA批準上市）。
五、腫瘤突變負荷-TMB
FDA 已批準帕博利珠單抗用于既往治療后進展且無令人滿意的替代治療選擇的不可切除或轉(zhuǎn)移性高 TMB (TMB-H) 實體瘤患者。該批準是基于入組晚期實體瘤患者的 2 期 KEYNOTE-158 研究結(jié)果。接受帕博利珠單抗治療的 TMB-H 腫瘤患者的 ORR 為 29%，而非 TMB-H 腫瘤患者的 ORR 為 6%。II 期 TAPUR 籃子研究摘要報告了 27 例接受帕博利珠單抗治療的 TMB-H 晚期 CRC 患者的結(jié)果。報告了 1 例部分緩解和 7 例疾病穩(wěn)定至少 16 周的病例，疾病控制率為 28%，ORR 為 4%。
