早期，人們認(rèn)為精神分裂癥屬于進(jìn)行性惡化的疾病。Kraepelin之所以將精神分裂癥命名為“早發(fā)性癡呆”（dementia praecox），正是由于認(rèn)為精神分裂癥患者的功能喪失是進(jìn)行性且不可逆的，正如癡呆等大部分退行性疾病。若上述觀點(diǎn)是正確的，那么可以想象，絕大部分精神分裂癥患者將持續(xù)存在各種癥狀，功能嚴(yán)重受損，無(wú)法獨(dú)立工作和生活。
然而，大量研究及臨床觀察顯示，精神分裂癥患者的轉(zhuǎn)歸并不總是悲觀的：盡管有患者需要反復(fù)住院治療，但也有一部分患者實(shí)現(xiàn)了真正意義上的痊愈。匯總各項(xiàng)研究，長(zhǎng)期看來(lái)，近一半的患者可達(dá)到痊愈或?qū)崿F(xiàn)病情的顯著改善。然而，如何實(shí)現(xiàn)痊愈則有必要進(jìn)行探討。
精神分裂癥的治療目標(biāo)
過(guò)去幾十年間，人們逐漸發(fā)現(xiàn)，僅僅聚焦于精神分裂癥的癥狀改善并不能帶來(lái)真正意義上的治療成功，無(wú)法覆蓋到患者生活中的很多方面，也不足以幫助其獲得理想的工作表現(xiàn)及人際關(guān)系。此后，越來(lái)越多的因素被視為治療成功的指征，如生活質(zhì)量、職業(yè)功能、家庭生活、休閑時(shí)光、財(cái)務(wù)能力及軀體健康等。從這一角度出發(fā)，社會(huì)心理功能，即患者作為一名家庭成員和/或職場(chǎng)人士實(shí)現(xiàn)其社會(huì)角色的能力，已成為至關(guān)重要的治療轉(zhuǎn)歸指標(biāo)。
精神分裂癥治愈工作組（The Remission in Schizophrenia Working Group）曾單純基于核心癥狀的嚴(yán)重程度，對(duì)精神分裂癥的治愈進(jìn)行了定義：
“精神分裂癥的核心癥狀顯著減輕且維持至少6個(gè)月，臨床評(píng)定量表提示核心癥狀的嚴(yán)重度為輕度或以下，已不影響患者的行為；此時(shí)精神分裂癥的診斷已不再成立。”
從控制癥狀的角度而言，上述定義無(wú)疑具有可操作性，也的確是臨床所追求的目標(biāo)之一。問(wèn)題在于，這一標(biāo)準(zhǔn)未能覆蓋到患者的日常體驗(yàn)、認(rèn)知表現(xiàn)及抑郁癥狀等重要維度，而患者行使個(gè)人及職業(yè)功能的狀況如何，能否重新融入社會(huì)，也未能加以體現(xiàn)。
痊愈的定義及標(biāo)準(zhǔn)
臨床實(shí)踐中，判斷一名精神分裂癥患者是否痊愈，往往過(guò)度依賴于癥狀；這一觀點(diǎn)建立在癥狀與功能水平具有強(qiáng)相關(guān)性的基礎(chǔ)之上。
然而，決定精神分裂癥轉(zhuǎn)歸的若干維度，如癥狀及社會(huì)心理功能，其內(nèi)在相關(guān)性的強(qiáng)度并不高。例如，陽(yáng)性癥狀往往是治療的首要靶點(diǎn)，但此類癥狀僅能解釋患者社會(huì)心理功能差異的一小部分，而陰性癥狀、認(rèn)知癥狀、抑郁焦慮癥狀等所扮演的關(guān)鍵角色已經(jīng)得到了眾多研究的支持。近年來(lái)，復(fù)原力（resilience）、內(nèi)化的病恥感等也吸引了越來(lái)越多的注意。
因此，在定義精神分裂癥的痊愈時(shí)，不能僅僅圍繞其中某一維度（如癥狀），而應(yīng)整合多個(gè)維度的狀況，且應(yīng)同時(shí)獲得醫(yī)生、患者、患者家屬及研究者的一致認(rèn)可。
哪些維度的權(quán)重更高？盡管尚存爭(zhēng)議，但很多人認(rèn)為，社會(huì)心理功能的恢復(fù)比無(wú)癥狀更重要；換言之，若患者仍存在一定程度的陽(yáng)性癥狀，如輕度的多疑或幻聽(tīng)，但社會(huì)心理功能已恢復(fù)至較理想的水平，相比于以犧牲社會(huì)功能的代價(jià)換取癥狀的全面消失，前者距離痊愈或許更近一步。
目前，研究者在定義痊愈時(shí)往往同時(shí)要求癥狀緩解及功能恢復(fù)。例如，Liberman等指出，患者需要在隨訪24個(gè)月時(shí)保持良好的社交及職業(yè)功能，而對(duì)核心癥狀的要求相對(duì)寬松——簡(jiǎn)明精神科評(píng)定量表（BPRS）陽(yáng)性癥狀條目的評(píng)分在4分（中度）以下。有研究者要求，除癥狀顯著緩解外，患者的功能大體評(píng)定量表（GAF）總分需要在65分以上。一方面，有研究者呼吁對(duì)痊愈的定義進(jìn)行統(tǒng)一，并強(qiáng)調(diào)進(jìn)行量化評(píng)估；另一方面，近年來(lái)也有人指出，患者的痊愈進(jìn)程各不相同，不宜采用“一刀切”的標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化的定義。
Resnick等建議，精神分裂癥的康復(fù)應(yīng)包括兩大維度，其中一個(gè)反映了與疾病相關(guān)的客觀問(wèn)題的減少，即客觀痊愈；另一個(gè)反映患者主觀生活體驗(yàn)的改善，即主觀痊愈。具體而言，前者包括癥狀嚴(yán)重度及功能水平，而后者則包括生活質(zhì)量（QoL）、患者個(gè)人的信心及希望、求助的意愿、對(duì)他人的依賴以及不再被癥狀所支配。兩個(gè)維度互相影響，其中一個(gè)維度的改善可帶動(dòng)另一個(gè)維度的改善。
痊愈的結(jié)構(gòu)
與一般人的直覺(jué)相符，橫斷面觀察研究顯示，相比于存在癥狀者，癥狀緩解者的生活質(zhì)量更好，個(gè)人及社會(huì)表現(xiàn)更佳，提示癥狀控制在實(shí)現(xiàn)痊愈中的重要性。近期的一項(xiàng)薈萃分析顯示，臨床治愈與痊愈之間存在輕到中度的相關(guān)性；值得注意的是，精神病性癥狀與痊愈的相關(guān)性不及情感癥狀。作者強(qiáng)調(diào)，臨床中應(yīng)尤其關(guān)注情感癥狀對(duì)痊愈的影響。另一項(xiàng)觀察性研究中，高功能精神分裂癥患者的癥狀嚴(yán)重度更輕，生活質(zhì)量及治療依從性更高。
意大利精神病研究網(wǎng)絡(luò)將精神分裂癥患者分為三類：
▲ 臨床轉(zhuǎn)歸最好者。
▲ 臨床轉(zhuǎn)歸居中者，特征包括自知力較好，抑郁及病恥感較重，自尊程度及個(gè)人力量最低，但情緒應(yīng)對(duì)能力最高。
▲ 臨床轉(zhuǎn)歸最差者。
第一組和第三組分別體現(xiàn)了最好及最差的康復(fù)情況，而第二組的情況則頗為復(fù)雜，除癥狀改善程度居中外，同時(shí)包含了有利于及不利于痊愈的一面。研究者指出，患者是復(fù)雜的統(tǒng)一體，醫(yī)生有必要設(shè)計(jì)個(gè)體化的康復(fù)方案，旨在改善患者的自知力及應(yīng)對(duì)能力，減輕恥感，以及確定康復(fù)方案的風(fēng)格。
痊愈的預(yù)測(cè)因素
研究者已發(fā)現(xiàn)了若干可預(yù)測(cè)及影響精神分裂癥病程的因素，如起病年齡、性別、病前功能水平、陰性及認(rèn)知癥狀、病程（DOI）、未經(jīng)治療的時(shí)間（DUP）、物質(zhì)使用、病恥感等。例如，起病年齡早、病前功能水平低、DOI和/或DUP較長(zhǎng)、合并物質(zhì)濫用的患者痊愈的幾率較低。值得一提的是，神經(jīng)認(rèn)知功能與功能轉(zhuǎn)歸顯著相關(guān)，可解釋真實(shí)世界功能25%-50%的方差。
有研究者將影響患者真實(shí)世界功能的因素歸為三類：
▲ 與疾病相關(guān)的因素，如認(rèn)知、社會(huì)認(rèn)知、癥狀及功能容量。
▲ 與患者資源相關(guān)的因素，如復(fù)原力及治療參與度。
▲ 與患者生存環(huán)境相關(guān)的因素，如內(nèi)化的病恥感及社會(huì)支持。
很多因素之間具有內(nèi)在聯(lián)系，而不同因素在網(wǎng)絡(luò)中的位置及干預(yù)價(jià)值也有所不同。該研究顯示，復(fù)原力、病恥感及治療參與度介導(dǎo)了癥狀、認(rèn)知與真實(shí)世界功能的相關(guān)性，這也揭示了幫助精神分裂癥患者實(shí)現(xiàn)痊愈的潛在干預(yù)靶點(diǎn)。
促進(jìn)痊愈的措施
首先，抗精神病藥仍是精神分裂癥治療的基石，但此類手段也存在顯著的局限性，尤其是陰性及認(rèn)知癥狀治療不足，而這些癥狀對(duì)患者的功能康復(fù)影響甚大。圍繞抗精神病藥維持治療的爭(zhēng)議尚存，但一般認(rèn)為，維持治療可降低復(fù)發(fā)及再入院風(fēng)險(xiǎn)。更重要的是，抗精神病藥可為患者帶來(lái)一段時(shí)間的病情穩(wěn)定期，為開(kāi)展其他治療鋪平道路，如社會(huì)心理干預(yù)，進(jìn)而提高痊愈的幾率。
大量證據(jù)顯示，社會(huì)心理干預(yù)可改善精神分裂癥的諸多轉(zhuǎn)歸指標(biāo)。例如，認(rèn)知矯正治療有助于改善患者的認(rèn)知損害，社交技能訓(xùn)練可提高患者多個(gè)維度的社交技能及減輕陰性癥狀，心理教育有助于改善用藥依從性及減少?gòu)?fù)發(fā)，認(rèn)知行為治療可降低部分陽(yáng)性癥狀的嚴(yán)重度。針對(duì)不同患者，可采用包含不同組分的個(gè)體化社會(huì)心理干預(yù)，以改善患者的神經(jīng)認(rèn)知功能、社會(huì)認(rèn)知、陰性癥狀及功能容量，進(jìn)而促進(jìn)痊愈。此外，康復(fù)治療應(yīng)以患者為主導(dǎo)，鼓勵(lì)自我決策及賦權(quán)。盡管有必要進(jìn)一步探討各種治療的協(xié)同作用，但就目前而言，社會(huì)心理康復(fù)應(yīng)被視為精神分裂癥標(biāo)準(zhǔn)治療的一部分。
RAISE-ETP是一項(xiàng)以痊愈為導(dǎo)向的為期2年的真實(shí)世界縱向隨訪研究，針對(duì)一組首發(fā)精神病（FEP）患者開(kāi)展了整合式的治療，旨在比較實(shí)驗(yàn)性多模塊治療干預(yù)（NAVIGATE）相比于標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)治療對(duì)患者生活質(zhì)量、治愈率、痊愈率的影響，以及兩者的成本效益比。具體而言，NAVIGATE包括家庭心理教育、個(gè)體復(fù)原力訓(xùn)練、支持性就業(yè)及教育、個(gè)體化藥物治療及共同治療決策等組分。結(jié)果顯示，相比于標(biāo)準(zhǔn)治療，NAVIGATE組受試者的臨床及功能改善更為顯著，且這一效應(yīng)在DUP較短的患者中尤為明顯，提示治療時(shí)機(jī)的重要性。
結(jié)論
由于缺乏共識(shí)性的痊愈定義，目前針對(duì)精神分裂癥患者痊愈比例的數(shù)據(jù)并不一致，為13.5%至50%不等。盡管痊愈的轉(zhuǎn)歸指標(biāo)及維度可能受到文化的影響，但研發(fā)共同的標(biāo)準(zhǔn)仍有必要。功能轉(zhuǎn)歸應(yīng)優(yōu)先加以考慮，而理解患者的需要及價(jià)值體系是實(shí)現(xiàn)全面康復(fù)的第一步。除了良好的軀體及精神健康狀況外，社會(huì)參與、就業(yè)、病恥感等對(duì)精神分裂癥患者同樣構(gòu)成了挑戰(zhàn)。
鑒于以上情況，只有采取整合多維度的干預(yù)措施，同時(shí)開(kāi)展藥物治療、社會(huì)心理干預(yù)及調(diào)整外部環(huán)境，才能有效改善精神分裂癥患者的轉(zhuǎn)歸，幫助更多的患者實(shí)現(xiàn)痊愈。
文獻(xiàn)索引：Vita A, Barlati S. Recovery from schizophrenia: is it possible? Curr Opin Psychiatry. 2018 Feb 22. doi: 10.1097/YCO.0000000000000407. [Epub ahead of print]
