1.（NSCL-18）EGFR敏感突變陽性患者的一線治療
◆EGFR突變發(fā)現(xiàn)于一線化療前：“奧希替尼“的推薦證據(jù)等級(jí)由2A類更改為1類。
該更改是基于FLAURA臨床研究，該3期研究入組556例未經(jīng)治療的EGFR陽性（19外顯子缺失或L858R）晚期NSCLC，1:1隨機(jī)分配到奧希替尼（每天80mg）組或吉非替尼（每天250mg）/厄洛替尼（每天150mg）組。奧希替尼組較吉非替尼/厄洛替尼組顯著延長PFS（18.9 vs 10.2個(gè)月）（如圖1），延長持續(xù)緩解時(shí)間（17.2 vs 8.5個(gè)月），減少腦轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)（6% vs 15%），減少3級(jí)或更高級(jí)不良反應(yīng)（34 vs 45%）。
圖1：奧希替尼組和吉非替尼/厄洛替尼組PFS
對(duì)于一直爭論的奧希替尼一線治療后的選擇，NCCN也給出了推薦：后續(xù)治療取決于進(jìn)展是否有癥狀，包括1）局部治療，2）繼續(xù)使用奧希替尼，3）對(duì)于非鱗狀NSCLC和鱗狀NSCLC，可考慮一線系統(tǒng)治療（如順鉑聯(lián)合培美曲塞或者吉西他濱）。目前尚無證據(jù)證明一線奧希替尼進(jìn)展后使用厄洛替尼、吉非替尼、阿法替尼有效。
2.（NSCL-27）（NSCL-J 2 of 4）腺癌、大細(xì)胞癌、組織學(xué)亞型不明確的非小細(xì)胞肺癌患者的細(xì)胞毒性治療
◆新增“阿塔珠單抗+卡鉑+紫杉醇+貝伐單抗”作為一線治療選擇（1類證據(jù)）。
◆初始接受“阿塔珠單抗+卡鉑+紫杉醇+貝伐單抗”聯(lián)合治療后，添加“阿塔珠單抗和/或貝伐單抗”作為一個(gè)繼續(xù)維持治療的選擇（1類證據(jù)）。
該更改是基于IMpower150臨床研究，該3期臨床研究入組1202例未經(jīng)化療的非鱗NSCLC，其中攜帶EGFR突變或ALK重排的患者先前經(jīng)TKI治療進(jìn)展或不耐受，所有患者1:1:1隨機(jī)分配到阿塔珠單抗+卡鉑+紫杉醇（ACP組），阿塔珠單抗+貝伐單抗+卡鉑+紫杉醇（ABCP組）和貝伐單抗+卡鉑+紫杉醇（BCP組）。4-6個(gè)周期后ACP、ABCP和BCP組分別行阿塔珠單抗、阿塔珠單抗+貝伐單抗和貝伐單抗維持治療。ABCP組較BCP組顯著延長OS（19.2 vs 14.7個(gè)月）和PFS（8.3 vs 6.8個(gè)月）（如圖2、圖3）。
圖2：ABCP和BCP組OS
圖3：ABCP和BCP組PFS
3.（NSCL-27）（NSCL-J 2 of 4）腺癌、大細(xì)胞癌、組織學(xué)亞型不明確的非小細(xì)胞肺癌患者的細(xì)胞毒性治療
◆“帕博利珠單抗+順鉑（或卡鉑）+培美曲塞” 的推薦證據(jù)等級(jí)由2A類更改為1類。
◆初始接受“帕博利珠單抗+順鉑（或卡鉑）+培美曲塞”聯(lián)合治療后，添加“博利珠單抗+培美曲塞”作為一個(gè)繼續(xù)維持治療的選擇（1類證據(jù)）。
該更改是基于KEYNOTE-189臨床研究，該3期臨床研究入組616例未經(jīng)治療且不攜帶EGFR突變或ALK重排的轉(zhuǎn)移性非鱗NSCLC，2:1隨機(jī)分配到培美曲塞和含鉑化療聯(lián)合帕博利珠單抗（試驗(yàn)組）或安慰劑（對(duì)照組）。3個(gè)周期后，試驗(yàn)組和對(duì)照組分別接受帕博利珠單抗聯(lián)合培美曲塞或安慰劑聯(lián)合培美曲塞維持治療至35周期。試驗(yàn)組和對(duì)照組的1年OS分別為69.2%和49.4%（HR=0.49; 95% CI, 0.38–0.64; P<0.001），PFS分別為8.8個(gè)月和4.9個(gè)月（HR=0.52; 95% CI, 0.43–0.64; P<0.001）（如圖4、圖5），3級(jí)或更高級(jí)不良反應(yīng)分別為67.2%和65.8%。
圖4：試驗(yàn)組和對(duì)照組OS
圖5：試驗(yàn)組和對(duì)照組PFS
該更改還基于KEYNOTE-021臨床研究，該2期臨床研究入組123例未經(jīng)化療且不攜帶EGFR突變或ALK重排的非鱗NSCLC，1:1隨機(jī)分配到培美曲塞+卡鉑+帕博利珠單抗（試驗(yàn)組）和培美曲塞+卡鉑（對(duì)照組），4個(gè)周期后，試驗(yàn)組和對(duì)照組分別接受帕博利珠單抗聯(lián)合培美曲塞或培美曲塞維持治療。試驗(yàn)組和對(duì)照組的PFS分別為13.0個(gè)月和8.3個(gè)月，OS在10.6個(gè)月的隨訪后無差異（如圖6、圖7），3級(jí)或更高級(jí)不良反應(yīng)分別為39%和26%。
圖6：試驗(yàn)組和對(duì)照組PFS
圖7：試驗(yàn)組和對(duì)照組OS
4.（NSCL-28）（NSCL-J 3 of 4）鱗狀細(xì)胞癌患者的細(xì)胞毒性治療
◆新增“帕博利珠單抗+卡鉑+紫杉醇”作為一線治療選擇（2A類證據(jù)）。
◆初始接受“帕博利珠單抗+卡鉑+紫杉醇”聯(lián)合治療后，添加“帕博利珠單抗”作為一個(gè)繼續(xù)維持治療的選擇（2A類證據(jù)）。
該更改基于KEYNOTE-407臨床研究，該3期臨床研究入組570例未經(jīng)治療轉(zhuǎn)移性鱗狀NSCLC，1:1隨機(jī)分配到帕博利珠單抗+卡鉑+紫杉醇/白蛋白紫杉醇（實(shí)驗(yàn)組）或安慰劑+卡鉑+紫杉醇/白蛋白紫杉醇（對(duì)照組）。4個(gè)周期后，試驗(yàn)組和對(duì)照組分別接受帕博利珠單抗和安慰劑至35個(gè)周期。試驗(yàn)組和對(duì)照組的ORR分別為58.4%和35.0%（p=0.0004）。
參考文獻(xiàn)：
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[5].Paz-Ares LG, Luft A, Tafreshi A, et al. Phase 3 study of carboplatin-paclitaxel/nab-paclitaxel (Chemo) with or without pembrolizumab for patients with metastatic squamous non-small cell lung cancer [abstract].
