高血壓伴冠心病
要點(diǎn)：
? 推薦<140/90 mmHg作為合并冠心病的高血壓患者的降壓目標(biāo)（I，A），如能耐受，可降至<130/80 mmHg（IIa，B），應(yīng)注意DBP不宜降得過低（IIb，C）。
? 穩(wěn)定性心絞痛的降壓藥物應(yīng)首選β受體阻滯劑或CCB（I，A）。
1．降壓治療的目標(biāo)
推薦<140/90 mmHg作為合并冠心病的高血壓患者的降壓目標(biāo)，如能耐受，可降至<130/80 mmHg，DBP不宜降至60 mmHg以下。高齡、存在冠脈嚴(yán)重狹窄病變的患者，血壓不宜過低。
2．藥物選擇
圖1 高血壓伴冠心病的藥物選擇
高血壓伴心力衰竭
要點(diǎn)：
? 對(duì)于高血壓合并心力衰竭的患者，推薦的降壓目標(biāo)為<130/80 mmHg（I，C）。
? 高血壓合并慢性射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）首先推薦應(yīng)用ACEI（不能耐受者可使用ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑（I，A）。
1．降壓目標(biāo)
推薦的降壓目標(biāo)為<130/80 mmHg，這一推薦尚缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)支持。高血壓合并左心室肥厚但尚未出現(xiàn)心力衰竭的患者，可先將血壓降至140/90 mmHg，如果能良好耐受，進(jìn)一步降至<130/80 mmHg。
2．高血壓伴心力衰竭的處理
圖2 高血壓伴心力衰竭藥物的選擇
高血壓伴腦卒中
要點(diǎn)：
? 病情穩(wěn)定的腦卒中患者，血壓≥140/90 mmHg時(shí)應(yīng)啟動(dòng)降壓治療，降壓目標(biāo)為<140/90 mmHg（IIa，B）。
? 急性缺血性卒中并準(zhǔn)備溶栓者的血壓應(yīng)控制在<180/110 mmHg。
? 急性腦出血的降壓治療：SBP>220 mmHg時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓?；颊逽BP>180 mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，160/90 mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值（IIb，B）。
圖3 高血壓伴腦卒中的啟動(dòng)治療及目標(biāo)血壓
1．病情穩(wěn)定的腦卒中
病情穩(wěn)定的腦卒中患者，降壓目標(biāo)應(yīng)達(dá)到＜140/90 mmHg。顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%～99%）導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA，推薦血壓達(dá)到＜140/90 mmHg。低血流動(dòng)力學(xué)因素導(dǎo)致的腦卒中或TIA，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對(duì)患者耐受性及血流動(dòng)力學(xué)影響。
降壓藥物種類和劑量選擇以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化，綜合考慮藥物、腦卒中特點(diǎn)和患者三方面因素。
2．急性缺血性卒中
急性缺血性卒中、準(zhǔn)備溶栓者的血壓應(yīng)控制在<180/110 mmHg。缺血性卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，先干預(yù)緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐和顱內(nèi)壓升高等情況。
血壓持續(xù)升高，SBP≥200 mmHg或DBP≥110 mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療。選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。
3．急性腦出血
應(yīng)先綜合評(píng)估患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療，早期慎重降壓是安全的。
SBP＞220 mmHg，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；SBP＞180 mmHg，可使用靜脈降壓藥物控制血壓；SBP＞160/90 mmHg，可作為參考的降壓目標(biāo)值。
在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓的變化，每隔5～15分鐘進(jìn)行一次血壓監(jiān)測(cè)。
高血壓伴腎臟疾病
要點(diǎn)：
? 慢性腎臟病（CKD）患者的降壓目標(biāo)：無白蛋白尿者為<140/90 mmHg（I，A），有白蛋白尿者為<130/80 mmHg（IIa，B）。
? 建議18~60歲的CKD合并高血壓患者在≥140/90 mmHg時(shí)啟動(dòng)藥物降壓治療（I，A）。
? CKD合并高血壓患者的初始降壓治療應(yīng)包括一種ACEI（IIa）或ARB（IIb），單獨(dú)或聯(lián)合其他降壓藥，但不建議ACEI和ARB兩藥聯(lián)合應(yīng)用（I，A）。
1．降壓目標(biāo)
CKD合并高血壓患者SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg時(shí)開始藥物降壓治療。降壓治療的靶目標(biāo)在白蛋白尿＜30 mg/d時(shí)為<140/90 mmHg，30～300 mg/d或更高時(shí)為<130/80 mmHg。60歲以上患者可以適當(dāng)放寬降壓目標(biāo)。
2．降壓藥物應(yīng)用原則
ACEI/ARB、CCB、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑、利尿劑都可以作為初始藥物。初始治療應(yīng)包括一種ACEI/ARB，單獨(dú)或聯(lián)合其他降壓藥，但不建議二者聯(lián)用。用藥后血肌酐較基礎(chǔ)值升高＜30%時(shí)仍可謹(jǐn)慎使用，超過30%時(shí)可考慮減量或停藥。
二氫吡啶類和非二氫吡啶類CCB都可以使用，腎臟保護(hù)作用依賴其降壓作用。GFR＞30 ml/min•1.73m2（CKD 1～3期），噻嗪類利尿劑有效；＜30 ml/min•1.73m2（CKD 4～5期），可用袢利尿劑。
3．終末期腎病透析患者（CKD 5期）
部分患者表現(xiàn)為難治性高血壓，需要多種藥物聯(lián)合使用。血液透析患者使用RAS抑制劑應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀和肌酐水平。降壓藥物劑量需考慮血流動(dòng)力學(xué)變化及透析對(duì)藥物的清除情況而調(diào)整。
要避免在透析血容量驟減階段使用降壓藥，以免發(fā)生嚴(yán)重低血壓。透析患者血壓變異不易過大。透析后收縮壓的理想靶目標(biāo)為120~140 mmHg。
高血壓伴糖尿病
要點(diǎn)：
? 建議糖尿病患者的降壓目標(biāo)為<130/80 mmHg（IIa，B）。
? SBP在130~139 mmHg或者DBP在80~89 mmHg的糖尿病患者，可進(jìn)行不超過3個(gè)月的非藥物治療；如血壓不能達(dá)標(biāo)，應(yīng)采用藥物治療。
? 血壓≥140/90 mmHg的患者，應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上立即開始藥物治療；伴微量白蛋白尿的患者應(yīng)該立即使用藥物治療（I，A）。
? 首先考慮使用ACEI或ARB；如需聯(lián)合用藥，應(yīng)以ACEI或ARB為基礎(chǔ)（I，A）。
1．治療時(shí)機(jī)和降壓目標(biāo)
建議糖尿病患者的降壓目標(biāo)為<130/80 mmHg。老年或伴嚴(yán)重冠心病患者，宜采取更寬松的降壓目標(biāo)值140/90 mmHg。
2．藥物選擇和應(yīng)用
首先考慮使用ACEI或ARB。如需聯(lián)合用藥，應(yīng)以ACEI或ARB為基礎(chǔ)，加用利尿劑、二氫吡啶類CCB，合并心絞痛可加用β受體阻滯劑。血壓達(dá)標(biāo)通常需要2種或2種以上的藥物聯(lián)合。
糖尿病合并高尿酸血癥慎用利尿劑。反復(fù)低血糖者，慎用β受體阻滯劑，以免掩蓋低血糖癥狀。如需使用利尿劑和β受體阻滯劑時(shí)，宜小劑量。若有前列腺肥大且血壓控制不佳，可使用α受體阻滯劑。
代謝綜合征
1．治療原則
本病治療原則為早期干預(yù)，綜合達(dá)標(biāo)，以減少心血管風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防心、腦、腎等靶器官損害。
2．治療方法
生活方式干預(yù)：如健康膳食和合理運(yùn)動(dòng)甚為重要和有效。國內(nèi)社區(qū)人群研究顯示，適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)可降低代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)10%~20%。
降壓藥物的應(yīng)用：推薦ACEI和ARB優(yōu)先應(yīng)用，尤適用于伴糖尿病或肥胖患者；也可應(yīng)用二氫吡啶類CCB；伴心功能不全及冠心病者，可應(yīng)用噻嗪類利尿劑和β受體阻滯劑。
高血壓伴外周動(dòng)脈疾病
要點(diǎn)：
? 下肢動(dòng)脈疾病伴高血壓的患者血壓應(yīng)控制在<140/90 mmHg。
? CCB、ACEI或ARB，應(yīng)首先選用，選擇性β1受體阻滯劑治療外周動(dòng)脈疾?。≒AD）并非禁忌，利尿劑一般不推薦應(yīng)用。
降壓過程中患肢血流可能有所下降，多數(shù)患者可耐受。藥物首先選擇CCB和RAS抑制劑，如ACEI或ARB。
選擇性β1受體阻滯劑治療PAD合并高血壓有效，一般不會(huì)增加病變血管的阻力，對(duì)冠心病事件有一定的預(yù)防作用，因此并非禁忌。不推薦使用利尿劑。
圍術(shù)期高血壓
要點(diǎn)：
? 術(shù)前服用β受體阻滯劑和CCB可以繼續(xù)維持，不建議繼續(xù)使用ACEI及ARB。
? 年齡< 60歲的患者血壓應(yīng)控制<140/90 mmHg；年齡≥60歲，如不伴糖尿病、慢性腎病，SBP應(yīng)<150 mmHg；高齡患者（>80歲），SBP應(yīng)維持在140~150 mmHg，如伴糖尿病、慢性腎病，血壓控制目標(biāo)<140/90 mmHg。
1．血壓控制原則和目標(biāo)
控制圍術(shù)期高血壓的基本原則是保證重要臟器灌注，降低心臟后負(fù)荷，維護(hù)心功能。
進(jìn)入手術(shù)室后血壓仍高于180/110 mmHg的擇期手術(shù)患者，建議推遲手術(shù)，如確有手術(shù)需要（如腫瘤伴少量出血），家屬同意可手術(shù)。術(shù)前重度以上（＞180/110 mmHg）高血壓者，不建議在數(shù)小時(shí)內(nèi)緊急降壓治療，否則常帶來重要靶器官缺血及降壓藥物的副作用。
原則上對(duì)輕、中度高血壓（＜180/110 mmHg）可進(jìn)行手術(shù)。對(duì)危及生命的緊急情況，為搶救生命，不論血壓多高，都應(yīng)緊急手術(shù)；對(duì)嚴(yán)重高血壓合并威脅生命的靶器官損害及狀態(tài)，如高血壓伴左心衰、不穩(wěn)定心絞痛或變異性心絞痛、少尿型腎功能衰竭、嚴(yán)重低鉀血癥（＜2.9 mmol/L）等，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)采取措施改善生命臟器功能。
2．藥物治療
通常需要靜脈降壓藥物，即刻目標(biāo)是在30～60分鐘內(nèi)使DBP降至110mmHg，或降低10%～15%，但不超過25%。如果可耐受，在隨后2～6小時(shí)降血壓降至160/100 mmHg。
主動(dòng)脈夾層患者降壓速度應(yīng)更快，在24～48小時(shí)內(nèi)將血壓逐漸降至維持組織臟器基本灌注的最低水平。應(yīng)選用起效迅速的藥物。
表1 高血壓急癥靜脈注射或肌內(nèi)注射用降壓藥
