本指南采用的推薦分類及證據(jù)水平參照中國(guó)卒中學(xué)會(huì)2017指南制定指導(dǎo)手冊(cè)中的推薦意見(jiàn)分類和證據(jù)等級(jí)：
推薦分類和證據(jù)級(jí)別
主要推薦意見(jiàn)
1. 血管內(nèi)治療方案推薦
1) 發(fā)病6h內(nèi)，符合以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，強(qiáng)烈推薦機(jī)械取栓治療：卒中前mRS 0～1 分；缺血性卒中由頸內(nèi)動(dòng)脈或MCA M1 段閉塞引起；年齡 ≥ 18 歲；NIHSS評(píng)分≥ 6 分；ASPECTS評(píng)分≥ 6 分（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
2) 有血管內(nèi)治療指征的患者應(yīng)盡快實(shí)施治療，當(dāng)符合靜脈rt-PA溶栓標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)接受靜脈溶栓治療，同時(shí)直接橋接機(jī)械取栓治療（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
3) 靜脈溶栓禁忌的患者，建議將機(jī)械取栓作為大血管閉塞的治療方案（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
4) 距患者最后看起來(lái)正常時(shí)間在6～16 h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當(dāng)符合 DAWN 或 DEFUSE3 研究入組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，強(qiáng)烈推薦機(jī)械取栓治療（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
5) 距患者最后看起來(lái)正常時(shí)間在16～24h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當(dāng)符合 DAWN研究入組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，推薦使用機(jī)械取栓治療（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
6) 進(jìn)行機(jī)械取栓時(shí)，建議患者到院至股動(dòng)脈穿刺的時(shí)間在90 min以內(nèi)，到院至血管再通的時(shí)間在120 min以內(nèi)（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
7) 推薦首選支架取栓裝置進(jìn)行機(jī)械取栓（I類推薦，A級(jí)證據(jù)），也可酌情首選使用當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的其他取栓或抽吸裝置（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
8) 機(jī)械取栓后，再通血管存在顯著狹窄時(shí)，建議密切觀察，如狹窄>70%或狹窄影響遠(yuǎn)端血流(mTICI<2b級(jí))或?qū)е路磸?fù)再閉塞時(shí)，可以考慮血管成形術(shù)（球囊擴(kuò)張和/或支架置入）（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
9) 大腦中動(dòng)脈M2或M3段閉塞的患者，可以考慮在發(fā)病6h內(nèi)（至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間）進(jìn)行機(jī)械取栓治療（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
10) 大腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈閉塞患者，可以考慮在發(fā)病6 h內(nèi)（至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間）進(jìn)行機(jī)械取栓（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
11) 發(fā)病在6-24h的急性基底動(dòng)脈閉塞患者，可以考慮在影像檢查評(píng)估后實(shí)施機(jī)械取栓；或者按照當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會(huì)批準(zhǔn)的血管內(nèi)治療隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
12) 發(fā)病24h以上的大血管閉塞患者，機(jī)械取栓的獲益性尚不明確（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
13) 卒中前 mRS評(píng)分＞1分，ASPECTS 評(píng)分<6分或NIHSS評(píng)分<6分的頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈 M1 段閉塞的患者，可以考慮在發(fā)病6 h內(nèi)（至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間）進(jìn)行可回收支架機(jī)械取栓，需要進(jìn)一步隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)證實(shí)（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
14) 在機(jī)械取栓過(guò)程中，建議達(dá)到mTICI 2b/3級(jí)的血流再灌注，以提高臨床良好預(yù)后率（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
15) 縮短發(fā)病到血管內(nèi)治療后恢復(fù)再灌注時(shí)間與更好的臨床預(yù)后密切相關(guān)，推薦在治療時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)盡早開(kāi)通血管，以早期恢復(fù)血流再灌注（mTICI2b/3級(jí)）（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
16) 在機(jī)械取栓過(guò)程中，推薦結(jié)合患者情況使用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管或中間導(dǎo)管等材料以提高血管開(kāi)通率（IIa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
17) 在機(jī)械取栓過(guò)程中，可以考慮對(duì)串聯(lián)病變（顱外和顱內(nèi)血管同時(shí)閉塞）進(jìn)行血管內(nèi)治療（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
18) 急性缺血性卒中患者血管內(nèi)治療時(shí)，推薦根據(jù)患者危險(xiǎn)因素、操作技術(shù)特點(diǎn)和其他臨床特征個(gè)體化選擇麻醉方案，盡可能避免取栓延誤（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
19) 急性缺血性卒中患者的血管內(nèi)治療應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同決定達(dá)成，包括至少一名血管神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師和一名神經(jīng)介入醫(yī)師，應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心實(shí)施機(jī)械取栓（IIa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
20) 機(jī)械取栓時(shí)可以考慮應(yīng)用血管成形、支架置入等補(bǔ)救措施，以使再灌注血流達(dá)到mTICI 2b/3級(jí)。（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）
21) 機(jī)械取栓時(shí)，可以在靜脈溶栓基礎(chǔ)上對(duì)部分適宜患者進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。發(fā)病6 h內(nèi)的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的急性缺血性卒中，當(dāng)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無(wú)效且無(wú)法實(shí)施機(jī)械取栓時(shí)，嚴(yán)格篩選患者后實(shí)施動(dòng)脈溶栓是合理的（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
2. 患者篩選及評(píng)估推薦
1) 實(shí)施血管內(nèi)治療前，盡量使用無(wú)創(chuàng)影像檢查明確有無(wú)顱內(nèi)大血管閉塞（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
2) 發(fā)病3h內(nèi)NIHSS評(píng)分≥9分或發(fā)病6h內(nèi)NIHSS評(píng)分≥7分時(shí)，提示存在大血管閉塞（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
3) 無(wú)腎功能不全病史的患者，懷疑大血管閉塞且符合血管內(nèi)治療指征時(shí)，行CTA檢查無(wú)需等待肌酐檢測(cè)結(jié)果（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
4) 發(fā)病6h內(nèi)，推薦使用CTA或MRA檢查明確有無(wú)大血管閉塞，可不進(jìn)行灌注成像檢查（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
5) 適合機(jī)械取栓的患者，進(jìn)行顱內(nèi)血管影像檢查的同時(shí)行顱外頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈的篩查是合理的，可為制定血管內(nèi)治療計(jì)劃提供信息（IIa類推薦，C級(jí)推薦）。
6) 大面積梗死定義為CT或DWI影像的ASPECTS評(píng)分<6分或梗死體積≥70ml或梗死面積＞1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)。確定梗死體積和半暗帶大小的影像技術(shù)適用于患者篩選，與血管內(nèi)治療功能性預(yù)后相關(guān)（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。梗死核心較大，但當(dāng)與缺血半暗帶組織錯(cuò)配較大時(shí)，進(jìn)行取栓治療可能是獲益的（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
7) 距患者最后看起來(lái)正常時(shí)間在6～24h的前循環(huán)大血管閉塞患者，推薦進(jìn)行CTP、MRIDWI或PWI檢查，幫助篩選適合機(jī)械取栓的患者，但是必須符合RCT證實(shí)的能帶來(lái)獲益的影像和其他標(biāo)準(zhǔn)才可以進(jìn)行機(jī)械取栓治療（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
8) 決定是否進(jìn)行血管內(nèi)治療時(shí)，可以考慮參考腦側(cè)支循環(huán)代償情況（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
9) 高齡單純性大血管閉塞患者可以選擇血管內(nèi)治療（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
3. 圍手術(shù)期管理推薦
1) 機(jī)械取栓過(guò)程中及治療結(jié)束后24h內(nèi)，推薦血壓控制在180/105 mmHg以內(nèi)（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。取栓后血管恢復(fù)再灌注后，可以考慮將收縮壓控制在140mmHg以下（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
2) 血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑能夠治療和減少血管閉塞機(jī)械開(kāi)通后的再閉塞，提高再灌注率，但最佳劑量和灌注速率尚不確定，安全性和有效性需隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
3) 血糖超過(guò)11.1mmol/L時(shí)可以考慮給予胰島素治療，血糖低于2.8mmol/L時(shí)可以考慮給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
4) 抗血小板治療前應(yīng)復(fù)査頭顱CT排除顱內(nèi)出血，抗血小板藥物應(yīng)在靜脈溶栓后24～ 48h開(kāi)始使用（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
5) 靜脈溶栓后及血管內(nèi)治療術(shù)中的抗凝治療尚無(wú)定論，不推薦無(wú)選擇的早期抗凝治療，少數(shù)特殊患者，在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)獲益比后可慎重選擇（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。
6) 對(duì)于心房顫動(dòng)導(dǎo)致的急性缺血性卒中，在發(fā)病后4～14d內(nèi)開(kāi)始口服抗凝治療是合理的（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
7) 機(jī)械取栓開(kāi)通血管后，不推薦擴(kuò)容、擴(kuò)血管治療（III類推薦，B級(jí)證據(jù)），血管內(nèi)治療術(shù)后腦灌注不足者，可以考慮在密切監(jiān)測(cè)下行擴(kuò)容治療（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。
8) 發(fā)病前己服用他汀類藥物的患者，可繼續(xù)使用他汀類藥物（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于非心源性缺血性卒中患者，無(wú)論是否伴有其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長(zhǎng)期治療以減少卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。
本文來(lái)源：Chin J Stroke, July 2018, Vol 13, No.7
