冠心病患者不一定都有心絞痛的癥狀，一旦沒(méi)有心絞痛這個(gè)預(yù)警信號(hào)，許多心肌缺血患者會(huì)因?yàn)檫^(guò)于“沉默”而被漏診。這些“沉默”的心肌缺血可歸于一個(gè)獨(dú)特的類別——無(wú)癥狀心肌缺血（silent myocardial ischemia，SMI），也稱為無(wú)痛性心肌缺血或隱匿性心肌缺血。
定義
無(wú)癥狀心肌缺血于20世紀(jì)70年代被首次描述，是指有心肌缺血的客觀證據(jù)（心電活動(dòng)、左室功能、心肌血流灌注及心肌代謝等異常），但缺乏胸痛或與心肌缺血相關(guān)的主觀癥狀。
1976年，美國(guó)進(jìn)行了一項(xiàng)對(duì)SMI的流行病學(xué)研究，研究共納入1390位男性受試者，其中111位受試者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，34位存在≥50%的冠脈狹窄。另一項(xiàng)納入2014名年齡在40~59歲之間（平均年齡50歲）男性辦公室職員的研究顯示，在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性的受試者中，有69名受試者冠脈造影提示存在≥50%的冠脈狹窄，其中50名受試者幾乎沒(méi)有任何癥狀。
后又有學(xué)者將其分型為單純性SMI、心絞痛兼有SMI、心肌梗死后SMI，但其病理學(xué)機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一定論。然而，由于SMI發(fā)生時(shí)不能被感知，為臨床診斷和治療帶來(lái)了巨大的麻煩。
發(fā)病特點(diǎn)
研究表明，60歲以上的老年人、冠心病合并糖尿病、高血壓、心肌梗死后、冠脈搭橋術(shù)后和長(zhǎng)期精神緊張者，均屬于SMI的易患人群。
SMI多發(fā)生在輕度體力和腦力勞動(dòng)后，而且SMI可能存在晝夜節(jié)律性，發(fā)作時(shí)間以上午6~12時(shí)最多，夜間0時(shí)至6時(shí)發(fā)作最少。發(fā)生此現(xiàn)象的原因可能與上午6~12時(shí)兒茶酚胺分泌量增加（或者此時(shí)間段靶器官對(duì)兒茶酚胺的敏感性高）、心肌缺血閾值降低、血小板聚集力最強(qiáng)，而纖溶功能最低有關(guān)。
發(fā)病機(jī)制
無(wú)癥狀心肌缺血機(jī)制復(fù)雜，尚無(wú)定論，主要涉及以下幾個(gè)方面：
1. 心肌缺血嚴(yán)重程度：心肌缺血發(fā)作的程度越劇烈，持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，越可能誘發(fā)出疼痛。而缺血程度越輕微，持續(xù)時(shí)間越短，或者有良好的側(cè)支循環(huán)，則越有可能不表現(xiàn)出胸痛的臨床癥狀。
2. 疼痛閾值升高：一方面，特殊人群如老年人和糖尿病患者自身的疼痛閾值高，疼痛感受性差；另一方面，當(dāng)人體內(nèi)β-內(nèi)啡肽（可抑制疼痛）水平升高，疼痛感受性能也會(huì)降低。
3. 心臟自主神經(jīng)病變：心肌缺血信號(hào)不能到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以致保護(hù)性胸痛的警報(bào)裝置部分或完全缺陷，致使臨床上無(wú)疼痛表現(xiàn)，或出現(xiàn)疼痛與心肌缺血程度不完全相符。
4. 心臟頓抑：同一患者發(fā)生心肌缺血有時(shí)表現(xiàn)為癥狀性，有時(shí)沒(méi)有癥狀，心臟頓抑理論可以解釋。心肌對(duì)慢性或重復(fù)性缺血的調(diào)節(jié)反應(yīng)（冬眠心?。┦剐募〈x及收縮功能降低，從而降低了缺血的程度，使心絞痛出現(xiàn)的幾率減少。
此外，還有心臟神經(jīng)頓抑理論，認(rèn)為引起心絞痛癥狀的暫時(shí)性缺血發(fā)作誘發(fā)交感神經(jīng)傳導(dǎo)抑制，在隨后的缺血發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為抑制，即不存在心絞痛癥狀。這個(gè)理論也預(yù)測(cè)了當(dāng)患者頻繁出現(xiàn)心肌缺血發(fā)作時(shí)，SMI發(fā)作的次數(shù)也會(huì)增多。
圖1 發(fā)病機(jī)制匯總
篩查方法
盡管患者無(wú)法感知，但是我們還可以通過(guò)客觀檢查提示的缺血表現(xiàn)來(lái)尋找線索。監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)心電圖記錄就是發(fā)現(xiàn)SMI患者心電圖變化的重要法寶。
缺血心肌對(duì)應(yīng)區(qū)導(dǎo)聯(lián)ST段水平型或下斜型下移，下移的幅度往往介于0.05~0.10 mV之間，或在原先下移的基礎(chǔ)上發(fā)生基線偏移，并且短時(shí)間內(nèi)可以發(fā)生明顯的動(dòng)態(tài)變化，可以是下移程度加重，亦可以在嚴(yán)重缺血時(shí)發(fā)生抬高，甚至出現(xiàn)假正?；雀淖?。此外，還可能伴隨T波異常，包括T波高尖、低平、雙向或倒置。
結(jié)語(yǔ)
目前關(guān)于無(wú)癥狀心肌缺血的研究還很少，尚無(wú)明確的指南對(duì)無(wú)癥狀心肌缺血篩查流程和效益做出評(píng)估。無(wú)癥狀心肌缺血常見(jiàn)于老年人、糖尿病患者，在臨床工作中要警惕這類人群出現(xiàn)不典型冠心病癥狀，對(duì)冠心病高危人群早期篩查，分析動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果，識(shí)別無(wú)癥狀心肌缺血患者，并找尋其心肌缺血規(guī)律和隱匿性發(fā)作次數(shù)，才能及時(shí)解除這枚“無(wú)聲的炸彈”。
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