利尿劑已被用于降壓治療半個多世紀(jì)，由于此類藥物降壓效果好，價格低廉，且可顯著降低心血管事件的發(fā)生率和總死亡率。因此，國內(nèi)外相關(guān)指南均充分肯定了利尿劑在降壓治療中的地位，并將其作為治療難治性高血壓的基礎(chǔ)用藥。
利尿劑適用于大多數(shù)無禁忌證的高血壓患者的初始和維持治療，尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合并高血壓、鹽敏感性高血壓等患者。臨床常用的利尿劑主要包括袢利尿劑、噻嗪類利尿劑和保鉀利尿劑。
袢利尿劑
袢利尿劑主要作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部，抑制NaCl的主動重吸收，導(dǎo)致外髓部滲透梯度難以形成，影響尿液濃縮過程。其利尿作用強(qiáng)大，屬于強(qiáng)效利尿劑。臨床常用藥物包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。
1. 呋塞米常釋制劑（Furosemide）
?用法用量：起始劑量為20～80mg，bid
?主要不良反應(yīng)：水和電解質(zhì)紊亂（包括低鈉、低鉀、堿中毒）
?禁忌證：腎衰竭或肝昏迷伴腎衰竭者禁用，前列腺肥大或排尿功能受損者慎用
?藥物相互作用：呋塞米能夠增加頭孢菌素類抗生素的腎毒性、氨基糖苷類抗生素和其他耳
毒性藥物的耳毒性
?注意事項：可單獨(dú)使用或聯(lián)用其他抗高血壓藥治療高血壓，服藥期間避免飲酒，宜與含鉀制劑聯(lián)用補(bǔ)鉀
2. 托拉塞米（Torasemide）
?用法用量：2.5～5mg，qd；服藥4～6周內(nèi)降壓效果不理想，劑量可增至10mg，qd
?主要不良反應(yīng)：水和電解質(zhì)紊亂（包括低鈉、低鉀及堿中毒），胃腸不適
?禁忌證：腎衰竭的無尿期，肝性昏迷前期或昏迷，低血壓者禁用
?藥物相互作用：托拉塞米引起的鉀缺乏會增加強(qiáng)心苷的不良反應(yīng)，可增加抗高血壓藥的作用，減弱降糖藥的作用
?注意事項：治療開始前必須糾正排尿障礙，長期用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測電解質(zhì)（尤其是血鉀水平）、尿酸及肌酐等指標(biāo)
噻嗪類利尿劑
噻嗪類利尿劑作用于遠(yuǎn)曲小管始端，減少NaCl和水的重吸收，屬于中效利尿劑。根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)不同又分為噻嗪型利尿劑和噻嗪樣利尿劑，后者持續(xù)作用時間更長。噻嗪型利尿劑的基本化學(xué)結(jié)構(gòu)由苯并噻二嗪環(huán)和磺酰胺基組成，包括氫氯噻嗪和芐氟噻嗪。噻嗪樣利尿劑化學(xué)結(jié)構(gòu)不同于噻嗪型利尿劑，但含有磺酰胺基，包括氯噻酮、吲達(dá)帕胺及美托拉宗。噻嗪樣利尿劑具有擴(kuò)張血管作用，且為降壓的主要作用。
1.氫氯噻嗪常釋制劑（Hydrochlorothiazide）
?用法用量：12.5～100mg，qd～bid
?主要不良反應(yīng)：低氯性堿中毒、高尿酸血癥、低鉀血癥、低血壓及胃腸功能紊亂
?禁忌證：艾迪生病患者禁用，老年人應(yīng)慎用，肝損害患者避免使用
?藥物相互作用：與洋地黃苷類聯(lián)用可能導(dǎo)致洋地黃中毒，也可能增加延長QT間期的藥物（如阿司咪唑、特非那定、索他洛爾）引起心律失常的危險
?注意事項：宜早晨服藥，對高血壓的治療劑量低于對水腫的治療劑量
2. 芐氟噻嗪常釋制劑（Bendroflumethiazide）
?用法用量：2.5～20mg，qd～bid
?主要不良反應(yīng)：心律失常和胃腸道反應(yīng)
?禁忌證：無尿癥或?qū)渎揉玎?、磺胺類藥物過敏者禁用
?藥物相互作用：與氟卡尼聯(lián)用時可引起電解質(zhì)失衡和心臟毒性；與洋地黃苷類聯(lián)用可能導(dǎo)
致洋地黃中毒
?注意事項：一般用于水腫；用于高血壓時，一般均與氨苯蝶啶同時使用
3. 吲達(dá)帕胺常釋制劑（Indapamide）
?用法用量：2.5mg，qd
?主要不良反應(yīng)：粒細(xì)胞缺乏癥、再生障礙性貧血
?禁忌證：無尿癥或?qū)胚_(dá)帕胺或其他磺胺類藥物過敏者禁用
?藥物相互作用：與α受體阻滯劑或ACEI聯(lián)用時可發(fā)生低血壓；與非甾體抗炎藥聯(lián)用時會加重腎毒性；與洋地黃苷類聯(lián)用可能導(dǎo)致洋地黃中毒
?注意事項：服藥期間避免飲酒，不宜突然停藥
4. 吲達(dá)帕胺緩釋制劑（Indapamide sustained release）
?用法用量：1.5～2.5mg，qd
?主要不良反應(yīng)：肝功能衰竭患者可能引發(fā)肝性腦病、電解質(zhì)紊亂
?禁忌證：對磺胺類藥物過敏、嚴(yán)重腎衰竭、肝性腦病者禁用
?藥物相互作用：在無鈉飲食時，會增加血鋰濃度，與Ⅰa類或Ⅲ類抗心律失常藥聯(lián)用會引起扭轉(zhuǎn)性室速，非甾體抗炎藥會降低吲達(dá)帕胺抗高血壓的作用；與洋地黃苷類聯(lián)用可能導(dǎo)致
洋地黃中毒
?注意事項：宜早晨服用，整片吞服且不要嚼碎，加大劑量并不能提高吲達(dá)帕胺的抗高血壓療效，只能增強(qiáng)利尿作用
5. 氯噻酮常釋制劑（Chlorthalidone）
?用法用量：25～100mg，qd
?主要不良反應(yīng)：高尿酸血癥、心律失常、淤膽型黃疸綜合征
?禁忌證：對氯噻酮或其他磺胺類藥物過敏者禁用
?藥物相互作用：與洋地黃苷類聯(lián)用可導(dǎo)致洋地黃中毒；與索他洛爾聯(lián)用可引起心臟毒性
?注意事項：宜清晨隨餐服用，服藥期間避免飲酒
保鉀利尿劑
保鉀利尿劑分為兩類，一類抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管的Na+-H+共同轉(zhuǎn)運(yùn)體，抑制Na+重吸收并減少K+分泌，其作用不依賴醛固酮，代表藥物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。另一類為醛固酮受體拮抗劑，可與醛固酮受體結(jié)合，競爭性拮抗醛固酮的排鉀保鈉作用，代表藥物包括螺內(nèi)酯和依普利酮。上述兩類藥物利尿作用較弱，屬于弱效利尿劑。
1. 阿米洛利常釋制劑（Amiloride）
?用法用量：2.5mg，qd～bid
?主要不良反應(yīng)：高鉀血癥、頭痛、頭暈、過敏反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮疹甚至呼吸困難
?禁忌證：嚴(yán)重腎功能減退或高鉀血癥者禁用，運(yùn)動員慎用
?藥物相互作用：非甾體抗炎藥尤其是吲哚美辛?xí)档捅舅幍睦蜃饔?，且?lián)用時腎毒性增加，不宜與其他保鉀利尿劑或鉀鹽聯(lián)用
?注意事項：如每日給藥1次，應(yīng)于早晨給藥，進(jìn)食時或餐后服藥，不宜突然停藥，服藥期間避免飲酒，逐漸改變體位，降低體位性低血壓的發(fā)生風(fēng)險
2. 螺內(nèi)酯常釋制劑（Spironolactone）
?用法用量：20～80 mg，bid
?主要不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂、高鉀血癥、代謝性酸中毒、粒細(xì)胞缺乏癥
?禁忌證：腎衰竭、高血鉀者禁用
?藥物相互作用：聯(lián)用保鉀利尿劑、ACEI或ARB 會增加高鉀血癥的發(fā)生風(fēng)險，聯(lián)用非甾體
抗炎藥和環(huán)孢素可能增加中毒性腎損害的發(fā)生風(fēng)險
?注意事項：起效慢，需要2～3 天達(dá)到最大作用，服藥期間避免飲酒，勿與含鉀制劑聯(lián)用
單藥應(yīng)用與聯(lián)合治療方案推薦
1. 單藥應(yīng)用
對于適于利尿劑治療的高血壓患者，一般以中小劑量（如氫氯噻嗪12.5～25 mg 或吲達(dá)帕胺1.25 mg或1.5 mg）作為初始治療。
若中小劑量噻嗪類利尿劑治療未能使血壓達(dá)標(biāo)，不建議繼續(xù)增加劑量，應(yīng)在此基礎(chǔ)上加用ACEI、ARB 或CCB。
由于少數(shù)患者接受噻嗪類利尿劑治療時可能發(fā)生低血鉀，故需注意監(jiān)測血鉀水平的變化，可在開始用藥2～4 周后檢測血液電解質(zhì)。若患者無低血鉀表現(xiàn)，此后每年復(fù)查1～2 次即可。聯(lián)合應(yīng)用利尿劑與ACEI、ARB 治療可降低低血鉀發(fā)生率。
痛風(fēng)是噻嗪類利尿劑治療的禁忌證。對于無痛風(fēng)病史的單純性高尿酸血癥患者，雖然不是利尿劑治療的絕對禁忌證，但不建議將利尿劑作為首選治療藥物，可作為其他種類藥物治療后血壓不能達(dá)標(biāo)時的二線或三線治療藥物。
2. 聯(lián)合治療方案
2013 年ESH/ESC指南指出，利尿劑與ACEI、ARB 或CCB 聯(lián)用為理想的治療方案。利尿劑與CCB聯(lián)用方案更適于低腎素型高血壓如多數(shù)老年高血壓患者。JNC 8、AHA/ACC/CDC科學(xué)建議和ASH/ISH指南均認(rèn)為噻嗪類利尿劑與ACEI、ARB 及CCB 所組成的聯(lián)合方案是合理的，而前者應(yīng)作為難治性高血壓的基礎(chǔ)用藥。
來源：國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會,中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會.高血壓合理用藥指南（第2 版）.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）.2017,9(7):28-126.
[3] 中國高血壓聯(lián)盟. 中國血壓測量指南. 中華高血壓雜志, 2011, 19(12):1-15.
