圖1 急診高血壓處理流程
共識指出，可以根據三個方面評估高血壓急癥的危險程度：①影響短期預后的臟器受損表現，例如肺水腫、胸痛、抽搐及神經系統(tǒng)功能障礙等；②基礎血壓值——可反映血壓急性升高的程度，評估對臟器損害存在的風險；③急性血壓升高的速度和持續(xù)時間。
一、高血壓亞急癥的治療原則
沒有證據表明高血壓亞急癥緊急降壓治療可改善預后，甚至血壓的突然下降會導致腦、心臟和腎臟的缺血，并影響預后。
休息可以使血壓下降，因此在初始（起始數小時內）應以動態(tài)監(jiān)測為主，應在休息并觀察的前提下，給予口服降壓藥治療，24~48h將血壓逐漸降至160/100 mmHg，之后門診調整劑量，可應用長效制劑控制血壓，以期在數周內血壓達標。
應以口服長效降壓藥物為主，避免靜脈用藥或口服快速降壓藥，避免口服硝苯地平片或靜推尼卡地平等鈣離子拮抗劑，可能會引起過度降壓以及反射性心動過速。
積極尋找誘因和病因，針對誘因和病因治療，避免反復發(fā)作。
二、高血壓急癥治療的基本原則和控制目標
1．基本原則
在遇到血壓顯著升高的患者時，不要盲目降壓，首先要通過病史采集、體格檢查及必要的實驗室檢查對患者進行評估，查找引起患者血壓急性升高的臨床情況和誘因，評估患者是否有靶器官損害、損害部位及程度。
初步診斷為高血壓急癥的患者應及時給予緊急有效的降壓治療，給予靜脈降壓藥物，根據臨床情況選擇單藥或聯合使用，以預防或減輕靶器官的進一步損害，同時去除引起血壓急性升高的可逆臨床情況或誘因，在短時間內使病情緩解，預防進行性或不可逆性靶器官損害，降低患者病死率。
降壓應遵循迅速平穩(wěn)降低血壓、控制性降壓、合理選擇降壓藥物的原則。
2．血壓控制節(jié)奏和降壓目標
高血壓急癥的血壓控制并非越快越好，也并非越低越好，需要對患者充分評估的基礎上，制定個體化的治療方案，有節(jié)奏有目標地降低血壓，以下是高血壓急癥總體的降壓目標，針對不同合并癥，需要細化并個體化治療。
降壓治療第一目標：高血壓急癥降壓治療的第一目標是在30~60 min將血壓降低到一個安全水平。由于患者基礎血壓水平各異，合并的靶器官損害不一，這一安全水平應根據患者的具體情況決定。除特殊情況外，建議第1~2小時使平均動脈血壓迅速下降但不超過25％。在緊急降壓治療時，應充分認識到血壓自身調節(jié)的重要性。如果通過治療血壓急驟降低，縮小血管床的自身調節(jié)空間，有時可導致組織灌注不足和（或）梗死。
降壓治療第二目標：在達到第一目標后，應放慢降壓速度，加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度，逐漸將血壓降低到第二目標。建議給予降壓治療后2~6h將血壓降至約160/100 mmHg，根據患者的具體病情適當調整。
降壓治療第三目標：若第二目標的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在以后24~48h逐步降低血壓達到正常水平。
表1 高血壓急癥的降壓目標
3．注意事項
（1）高血壓急癥的臨床病理生理學較復雜，治療時需要個體化；
（2）通常需靜脈給藥，宜采用半衰期短的藥物為主，口服或舌下含服藥物除非靜脈液路建立困難等特殊情況適用，應注意可能引起不可控的低血壓出現；
（3）加強一般治療：吸氧、安靜休息、心理護理、監(jiān)測生命體征、維持水電解質平衡、防治并發(fā)癥等。
三、高血壓急癥的靜脈降壓藥物治療
1．藥物選用原則
對于多數高血壓急癥，通常需持續(xù)靜脈使用降壓藥物，遵循個體化以及依據目標調整降壓的原則，有計劃、分步驟地快速平穩(wěn)降低血壓以保護靶器官是選擇靜脈制劑的根本原則。
高血壓急癥治療初期不宜使用強力的利尿降壓藥，除非有心力衰竭或明顯的體液容量負荷過度，因為多數高血壓急癥時交感神經系統(tǒng)和RAS系統(tǒng)過度激活，外周血管阻力明顯升高，患者體內循環(huán)血容量減少，強力利尿是危險的。
2．合理選擇降壓藥
具體的藥物選擇見表2。高血壓急癥常用靜脈注射降壓藥物及用量用法見共識附錄。
表2 常用高血壓急癥靜脈治療藥物推薦
3．高血壓急癥的后續(xù)降壓管理
高血壓急癥經靜脈降壓治療后血壓達到目標值，且靶器官功能平穩(wěn)后，應考慮逐漸過渡到口服用藥。口服用藥應依據具體藥物起效時間與靜脈用藥在一定時間內重疊使用，而不應等待靜脈用藥撤除后才開始應用。
靜脈用藥停止后，可適當保持靜脈通道，以防止血壓反彈而需再次靜脈使用降壓藥物。降壓藥物劑型改變過渡期間應嚴密監(jiān)測各項生命體征及靶器官功能變化。
四、高血壓急癥相關疾病的治療推薦
1．急性主動脈夾層
?在保證臟器足夠灌注的前提下，迅速將主動脈夾層患者的血壓降低并維持SBP 100～120 mmHg，心率控制在≤60次/min。
?藥物推薦用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑如地爾硫?控制心室率，可聯合使用烏拉地爾、拉貝洛爾、硝普鈉等靜脈降壓藥物控制血壓達標。
2．急性腦缺血性卒中
?急性缺血性卒中準備溶栓者或給予其他急性再灌注干預措施時，則需要靜脈降壓藥物，將SBP降至180 mmHg，DBP降至110 mmHg以下。不準備溶栓的急性缺血性卒中24h內的降壓治療則需謹慎。
?而對于大面積腦梗死患者也需要行血壓管控，管控目標應顧及顱腦外科手術；部分顱骨切除減壓術前，管控目標≤180/100 mmHg；術后8h內，管控目標SBP為140～160 mmHg。
?降壓藥物可選擇靜脈輸注拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾。
3．急性腦出血
?對于SBP150～220 mmHg且沒有急性降壓治療禁忌證的腦出血患者，急性期降低SBP到140 mmHg是安全的。對于SBP>220 mmHg的腦出血患者，持續(xù)靜脈輸注降壓藥物進行強化降壓，同時嚴密監(jiān)測血壓可能是比較合理的措施。
?降壓藥物可選擇快速降壓、平穩(wěn)可控且不增加顱內壓的藥物，如烏拉地爾、拉貝洛爾等。
4．蛛網膜下腔出血
?蛛網膜下腔出血（SAH）尚無最佳的血壓控制目標值，參考患者發(fā)病前的基礎血壓來修正目標值，高于基礎血壓的20％左右，避免低血壓。動脈瘤處理前將SBP控制在140～160 mmHg是合理的。
?尼卡地平、烏拉地爾等可以用于動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aSAH）后急性血壓控制。
5．高血壓腦病
?高血壓腦病降壓治療以靜脈給藥為主，1h內將SBP降低20%～25%，血壓下降幅度不可超過50％。
?降壓藥物選擇拉貝洛爾、烏拉地爾或尼卡地平，硝普鈉因可能引起顱內壓升高，使用時需要更加謹慎。顱內壓明顯升高者可加用甘露醇、利尿劑。合并抽搐的高血壓腦病患者需同時給予抗驚厥藥物。
6．急性心力衰竭
?高血壓急癥引起急性左心力衰竭，常表現為急性肺水腫，為緩解癥狀和減少充血，應靜脈給予血管擴張劑作為初始治療方案。早期數小時應迅速降壓，降壓幅度在25％以內，推薦血管擴張劑聯合利尿劑治療。
?藥物推薦硝酸酯類、硝普鈉、烏拉地爾。
7．急性冠脈綜合征（ACS）
?對于一般ACS患者，治療目標建議＜130/80 mmHg，DBP>60 mmHg，MAP降至60～100 mmHg，遵循高血壓急癥的總體降壓節(jié)奏。需個體化制定降壓目標值，尤其是老年人群。
?藥物推薦首選硝酸酯類如硝酸甘油，可聯合應用β受體阻滯劑。
8．圍術期高血壓
?年齡≥60歲的圍術期高血壓患者，血壓控制目標＜150/90 mmHg；年齡＜60歲的圍術期高血壓患者，血壓控制目標＜140/90 mmHg。糖尿病和慢性腎病圍術期高血壓患者，血壓控制目標＜140/90 mmHg。術中血壓波動幅度不超過基礎血壓的30％。
?藥物推薦短效β受體阻滯劑（艾司洛爾）、烏拉地爾等。
9．嗜鉻細胞瘤
?嗜鉻細胞瘤降壓和術前治療首選α腎上腺素能受體阻滯劑如酚妥拉明、烏拉地爾，還可選用硝普鈉，如果存在心律失常和心動過速，可在α受體阻滯劑的基礎上加用β受體阻滯劑。
10．急診應激高血壓
?在血壓監(jiān)測的條件下使用可控性高的靜脈降壓藥物，如烏拉地爾、尼卡地平、拉貝洛爾等。
11．子癇前期及子癇的管理
?子癰前期患者，需降低血壓≤160/110 mmHg。孕婦并發(fā)器官功能損傷，則血壓應控制在＜140/90 mmHg，不可低于130/80 mmHg。
?首選拉貝洛爾、肼屈嗪。
12．兒童高血壓急癥
?兒童高壓血急癥最初的6～8h降壓水平不超過25%，在隨后的24～48h，血壓可進一步降低。
?首選拉貝洛爾、硝普鈉，可選用艾司洛爾、尼卡地平或烏拉地爾。
13．老年高血壓急癥
?應測量直立位血壓，以排除體位性低血壓，并評估降壓治療的體位效應。＞60歲老年人的SBP目標為降至150 mmHg以下，如能耐受，還可進一步降至140 mmHg以下，降壓速度不宜過快，需遵循高血壓急癥的總體降壓節(jié)奏。
本文整理自：中國醫(yī)師協會急診醫(yī)師分會, 中國高血壓聯盟, 北京高血壓防治協會. 中國急診高血壓診療專家共識（2017版）. 中國急救醫(yī)學. 2018, 38(1): 1-13.
