肝結節(jié)的定義與分類
根據1995年國際胃腸病學大會提出的分類標準：將慢性肝病中的各種結節(jié)分為再生結節(jié)和不典型結節(jié)兩大類。其中再生結節(jié)包含以下幾類：單腺泡再生結節(jié)、多腺泡再生結節(jié)、硬變結節(jié)、段或葉的增生、局灶性結節(jié)樣增生。將不典型結節(jié)分為肝腺瘤、不典型增生灶以及不典型增生結節(jié)和肝細胞癌(HCC)。不典型增生灶指直徑<1 mm的病灶，如≧1 mm則稱之為不典型增生結節(jié)。
肝結節(jié)性病變的病理特征
肝細胞癌的癌前病變通常伴隨著大細胞改變(LCC)和小細胞改變(SCC)。通常由再生結節(jié)進展為不典型增生灶至不典型增生結節(jié)，根據異型程度，又可將不典型增生結節(jié)分為低級別不典型增生結節(jié)(LGDN)和高級別不典型增生結節(jié) (HGDN)。
再生結節(jié)是局灶性的肝細胞及間質的增生， 逐漸形成肝實質小島，小島內有膽小管、Kupffer細胞、肝細胞等正常的肝組織。增生的肝細胞被其周圍的纖維基質分隔，并壓迫周圍基質，導致假小葉形成，結節(jié)的大部分或全部被纖維基質包繞。小的再生結節(jié)直徑一般小于3mm，大的再生結節(jié)直徑一般為5-20mm，當超過20mm時通常為不典型結帶。部分再生結節(jié)的肝細胞內有鐵沉積，這種結節(jié)，特別是直徑超過8mm 的結節(jié)，癌變幾率大于無鐵沉積的結節(jié)。再生結節(jié)主要由門靜脈供血，有少量動脈血供存在，同周圍正常肝組織相似。
肝結節(jié)演變的血供變化
不典型增生結節(jié)進展為HCC的重要標志為非配比小動脈的出現及增多，而匯管區(qū)逐漸減少。正常肝細胞由門靜脈和肝動脈供氧，HCC生長出許多新生小動脈， 由動脈供氧，它們不和小膽管伴行，不是匯管區(qū)的組成部分，稱為非配比小動脈。LGDN內可見匯管區(qū)，非配比小動脈較為少見，而HGDN非配比小動脈較多，匯管區(qū)仍可存在。 LGDN邊界清楚，周圍有纖維組織包繞，肝細胞有微小的異型性，表現為細胞密度增加。
肝結節(jié)演變成肝細胞癌的過程
不典型增生灶主要包含小細胞改變和肝細胞增殖，不典型增生灶是在細胞學上分化良好的癌組織，不典型增生結節(jié)則同時具有細胞學和結構上的改變，此時仍然無明顯證據診斷為肝癌，不典型增生結節(jié)向肝癌的轉變長達數月乃至數年，由 LGDN進展為HGDN，直至出現早期的小肝癌。這是常見的HCC形成過程。
肝細胞癌的形成過程
再生結節(jié)和異形增生結節(jié)的轉歸
新生性肝細胞癌形成過程較少見，Seki等報道38例肝硬化患者隨訪4-66月,21%(8/38)在肝內結節(jié)以外的肝組織內發(fā)生HCC，就是所謂新生性HCC。Borzio等的90例肝硬化患者，隨訪6-97個月9%(8/90)發(fā)生新生性HCC。 文獻報道HGDN的累積癌變率在1年、2年、3年和5年分別為3.5%～46.2%、15.5%～61.5%、31%～61.5%和48.5%～80.8%。 大RN、LGDN和HGDN三種結節(jié)的總癌變率每年為11.3%，遠高于一般肝硬化的每年HCC的發(fā)生率（2.5%～3.7%）。
RN、LGDN和HGDN不發(fā)生癌變者，隨訪過程中可變小、以至消失，或維持不變。 RN和DN在隨訪中，以大RN消失率最高，LGDN次之，而HGDN最低。Korayashi等的一組154個RN、DN，在平均隨訪為期2.8年中，大RN、LGDN和HGDN的消失率分別為37.4%、11.9%和7.7%。
不典型增生結節(jié)向HCC轉變如何發(fā)現
肝臟不典型增生結節(jié)向HCC轉變的影像學特點：
(1)超聲：B超表現為低回聲結節(jié)內出現高回聲灶，彩色多普勒超聲出現連續(xù)或者搏動的彩色多普勒信號；
(2)動態(tài)CT具有顯著增強的動脈期，而門靜脈期卻表現為低密度；
(3)MRI：T1WI由高信號轉變?yōu)榈托盘?，T2WI由低信號轉變?yōu)楦咝盘?，甚至在低信號的結節(jié)中出現高信號病灶，即“結節(jié)內結節(jié)”的表現。
肝結節(jié)病變的治療建議
對于慢性肝病患者，密切隨訪非常重要，一旦發(fā)現有可疑結節(jié)，需復查增強CT或增強MRI，檢測腫瘤標志物，必要時行肝穿刺活組織檢查等，有助于早期診斷肝癌。
鑒別HGDN和早期的小肝癌十分困難，至今仍沒有明確統(tǒng)一的標準可將二者區(qū)分開來，因此對于HGDN的密切隨訪是十分必要的。在隨訪中若發(fā)現HGDN的體積增大、出現“結節(jié)內結節(jié)”、AFP升高等轉變都建議予以積極干預。
肝臟不典型增生結節(jié)具有較高的癌變機率，但是根據患者 的臨床表現、現有的輔助檢查難以將其準確定性，肝穿刺活組織檢查又受到穿刺部位和技術的限制而具有較高的假陰性率， 因此多數學者主張手術切除。Lencioni等發(fā)現癌變的發(fā)生 與結節(jié)大小、細胞異型程度有一定關系，直徑>2 cm的不典型增生結節(jié)癌變率較高，主張盡早手術切除，直徑較小的結節(jié)則應該密切隨訪觀察。Borzio等研究顯示HGDN發(fā)生癌變的最長時間為27個月，因此建議對于不典型增生結節(jié)的隨訪時間不應少于27個月。一旦發(fā)現有結節(jié)明顯增大或癌變趨勢如 AFP升高、影像學變化時應進行干預。
參考文獻
[1] 何玲玲.肝結節(jié)性病變的病理和影像學表現.臨床肝膽病雜志.2015,31(9):1547-51.
[2] Gastroenterology Working Party. Terminology of nodular hepatocellular lesions. HEPATOLOGY. 1995; 22: 983–993.
