一、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷與隨訪
結(jié)直腸癌確診時(shí)肝轉(zhuǎn)移的診斷常規(guī)
1）對(duì)已確診結(jié)直腸癌的患者，除血清CEA、CA19-9檢查、病理學(xué)分期評(píng)估外，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肝臟超聲和增強(qiáng)腹部CT等影像學(xué)檢查篩選及診斷肝臟轉(zhuǎn)移瘤；
2）對(duì)于超聲或CT影像學(xué)檢查高度懷疑但不能確診的患者可進(jìn)行血清AFP、肝臟超聲造影和肝臟MRI平掃及增強(qiáng)檢查(1a類證據(jù)，A級(jí)推薦)；
3）臨床上需要時(shí)，可進(jìn)行肝臟細(xì)胞特異性造影劑增強(qiáng)MRI檢查（2a證據(jù)，B級(jí)推薦）。
4）結(jié)直腸癌手術(shù)中必須常規(guī)探查肝臟以進(jìn)一步排除肝轉(zhuǎn)移的可能，對(duì)可疑的肝臟結(jié)節(jié)可考慮術(shù)中活組織檢查（3a類證據(jù)，B級(jí)推薦）。
結(jié)直腸癌根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的監(jiān)測(cè)
1）每3-6個(gè)月進(jìn)行1次病史詢問、體格檢查和肝臟超聲檢查，持續(xù)2年，以后每6個(gè)月1次，5年后每年1次。
2）每3-6個(gè)月檢測(cè)1次血清CEA、CA19-9等腫瘤標(biāo)志物，持續(xù)2年，以后每6個(gè)月1次，5年后每年1次。
3）Ⅱ期和Ⅲ期的結(jié)直腸癌患者，建議每年進(jìn)行1次胸、腹、盆腔增強(qiáng)CT掃描，共3-5（1b類證據(jù)，A級(jí)推薦），以后每1-2年1次。
4）對(duì)于結(jié)直腸癌根治術(shù)前因梗阻等原因無法進(jìn)行全結(jié)腸鏡檢查，應(yīng)在術(shù)后3-6個(gè)月內(nèi)完成首次電子結(jié)腸鏡檢查（1a類證據(jù)，A級(jí)推薦）。
結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶達(dá)到NED后的隨訪
1）根據(jù)術(shù)前腫瘤標(biāo)志物的情況，建議術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪血清CEA、CA19-9等腫瘤標(biāo)志物，以后第3-5年內(nèi)每6個(gè)月進(jìn)行1次隨訪（1a類證據(jù)，A級(jí)推薦），5年后每年1次；
2）術(shù)后2年內(nèi)每3-6個(gè)月進(jìn)行1次胸、腹、盆腔增強(qiáng)CT掃描檢查。臨床重大決策時(shí)建議進(jìn)行MRI平掃及增強(qiáng)掃描，必要時(shí)進(jìn)行肝臟細(xì)胞特異性造影劑增強(qiáng)MRI檢查。 以后每6-12個(gè)月進(jìn)行1次，共5年（1a類證據(jù)，A級(jí)推薦）。
結(jié)直腸癌及其肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)基因檢測(cè)
1）RAS檢測(cè)：推薦結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者均進(jìn)行KRAS第2、3、4外顯子以及NRAS第2、3、4外顯子檢測(cè)（1a 類證據(jù)，A級(jí)推薦）。
2）BRAF檢測(cè)：推薦結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行BRAF V600E突變檢測(cè)（1b類證據(jù)，A級(jí)推薦）。
3）錯(cuò)配修復(fù)基因（MMR）檢測(cè)：推薦結(jié)直腸癌患者進(jìn)行MMR和MSI檢測(cè)；使用免疫組織化學(xué)染色方法檢測(cè)MMR蛋白表達(dá)（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）。
4）UGT1A1檢測(cè)：非野生型的UGT1A1患者接受伊立替康治療可能會(huì)增加Ⅲ度以上骨髓抑制以及腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)。
二、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)防
結(jié)直腸癌確診時(shí)無肝轉(zhuǎn)移的新輔助治療
中低位直腸癌的新輔助治療
1）放化療聯(lián)合：總劑量45.0-50.4Gy的放療，采用常規(guī)分割劑量（通常每周5d，共5周），并應(yīng)用5-氟尿嘧啶或卡培他濱為主的化療方案。放化療結(jié)束后6-8周進(jìn)行直腸癌根治性手術(shù)（1a類證據(jù)，A級(jí)推薦）；
2）單純短程放療：可考慮直腸癌腫瘤部位及淋巴引流區(qū)短程（5d）總劑量25.0Gy放療，并于放療后1周內(nèi)行根治性手術(shù)，短程治療更適合于可手術(shù)切除的II期或III期直腸癌（2b類證據(jù)，B級(jí)推薦）。
非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者根治術(shù)后的輔助治療
1） 手術(shù)治療后應(yīng)進(jìn)行3-6個(gè)月的輔助化療，可選治療方案有：FOLFOX，CapeOX，5-FU/LV或卡培他濱單藥（1a類證據(jù)，A級(jí)推薦）；
2）Ⅱ期不存在轉(zhuǎn)移高危因素的結(jié)直腸癌患者，建議接受臨床觀察和隨訪（1b類證據(jù)，A級(jí)推薦）。
三、MDT與結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和治療
MDT治療模式是有效的手段，建議結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者進(jìn)入MDT治療模式（1a類證據(jù)，A級(jí)推薦）；
MDT根據(jù)患者的體力狀況、年齡、器官功能等進(jìn)行評(píng)估，給予患者最合理的檢查和最恰當(dāng)?shù)木C合治療方案（1a類證據(jù)，A級(jí)推薦）。
四、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)及其他毀損治療
結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療
結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶一期同步切除：在肝轉(zhuǎn)移灶小且多位于周邊或局限于半肝，肝切除量<50%，肝門部淋巴結(jié)、腹腔或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均可手術(shù)切除的患者建議一期同步切除 。
急診手術(shù)由于缺少完備的術(shù)前檢查資料和較高的感染發(fā)生機(jī)會(huì)，因此不推薦原發(fā)結(jié)直腸癌和肝臟轉(zhuǎn)移病灶一期同步切除（2c類證據(jù)，B級(jí)推薦）。
結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療
既往結(jié)直腸原發(fā)灶為根治性切除且不伴有原發(fā)灶復(fù)發(fā)，肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除且肝切除量<70%（無肝硬化者），應(yīng)予以手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶，也可考慮先進(jìn)行新輔助治療（3b類證據(jù)，B級(jí)推薦）。
肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)和肝外轉(zhuǎn)移灶的切除
在全身狀況和肝臟條件允許的情況下，對(duì)于可切除的肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)后復(fù)發(fā)病灶，可進(jìn)行二次、三次甚至多次的肝轉(zhuǎn)移灶切除（3b類證據(jù)，B級(jí)推薦）。
五、可達(dá)到NED狀態(tài)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的新輔助及輔助治療
結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移的新輔助治療
在原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀或無穿孔時(shí)，除肝轉(zhuǎn)移灶在技術(shù)上切除容易且不存在不良預(yù)后因素的患者外，可考慮新輔助治療（2a類證據(jù)，B級(jí)推薦）。
為減少化療對(duì)肝臟手術(shù)的不良影響，新輔助化療原則上不超過6個(gè)周期（1a類證據(jù)，A級(jí)推薦）。
結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的新輔助治療
原發(fā)灶切除術(shù)后未接受過化療的患者，或發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移12個(gè)月前已完成化療的患者，可采用新輔助治療，時(shí)間2-3個(gè)月（2a類證據(jù)，B級(jí)推薦）；
肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)前12個(gè)月內(nèi)接受過化療的患者，考慮直接切除肝轉(zhuǎn)移灶，繼而進(jìn)行術(shù)后輔助治療（2a類證據(jù)，B級(jí)推薦）。
肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后的輔助治療
建議肝轉(zhuǎn)移灶完全切除的患者接受術(shù)后輔助化療，特別是沒有進(jìn)行過術(shù)前化療及輔助化療的患者，推薦手術(shù)前后的化療時(shí)間總長≤6個(gè)月（1a類證據(jù)，A級(jí)推薦）。
六、無法達(dá)到NED狀態(tài)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療
結(jié)直腸癌確診時(shí)合并無法達(dá)到NED的肝轉(zhuǎn)移
1）結(jié)直腸癌原發(fā)灶存在出血、梗阻癥狀或穿孔時(shí)，應(yīng)先行切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，繼而進(jìn)行系統(tǒng)性化療（或加用HAI），可聯(lián)合分子靶向治療（1b類證據(jù)，A級(jí)推薦）；
2）結(jié)直腸癌原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀或無穿孔時(shí)可以行系統(tǒng)性化療（或加用HAI），并可聯(lián)用分子靶向治療（1c類證據(jù)，B級(jí)推薦）。
結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生的無法達(dá)到NED的肝轉(zhuǎn)移
1）采用5-FU/LV（或卡培他濱）聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康作為一線化療,并可加用分子靶向治療，或聯(lián)用HAI（1b類證據(jù)，A級(jí)推薦）。
2）在肝轉(zhuǎn)移發(fā)生前12個(gè)月內(nèi)使用過奧沙利鉑為基礎(chǔ)的化療作為輔助治療的患者，應(yīng)采用FOLFIRI方案；化療結(jié)束后>12個(gè)月發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，仍可采用FOLFOX或CapeOX化療方案，并可加用分子靶向藥物，或聯(lián)用HAI（3a類證據(jù)，B級(jí)推薦）。
七、治療方法
初始化療
對(duì)肝轉(zhuǎn)移灶有潛在NED可能的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療至關(guān)重要。
1）5-FU/LV（或卡培他濱）聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康的化療方案具有較高轉(zhuǎn)化切除率，可作為首選化療方案（1b類證據(jù)，A級(jí)推薦）；
2）化療聯(lián)合分子靶向藥物可以進(jìn)一步提高轉(zhuǎn)化率（1b類證據(jù)，A級(jí)推薦）；
3）RAS野生型患者還可以采用化療聯(lián)合西妥昔單抗（1b類證據(jù)，A級(jí)推薦）；
4）FOLFOXIRI也有較高的切除轉(zhuǎn)化率，分子靶向藥物無法使用時(shí)，患者體質(zhì)較好的情況下應(yīng)該作為首選（1b類證據(jù)，A級(jí)推薦）。
對(duì)于肝轉(zhuǎn)移灶始終無法達(dá)到NED的患者，首選化療方案是5-FU/LV（或卡培他濱）聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康，也可聯(lián)合分子靶向藥物治療（2b類證據(jù)，B級(jí)推薦）。
疾病進(jìn)展后的化療方案
使用FOLFOX（或CapeOX）方案±分子靶向治療，如果病情進(jìn)展，可以考慮改用FOLFIRI（或mXELIRI）方案；如果病情第2次進(jìn)展，可以使用瑞戈非尼或西妥昔抗體（僅限于未用過此類藥的RAS野生型患者，可聯(lián)合伊立替康）或最佳支持治療（2a類證據(jù)，B級(jí)推薦）。
使用5-FU/LV聯(lián)合分子靶向治療，如果病情進(jìn)展，可改用FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX（均可聯(lián)合分子靶向治療），病情再次進(jìn)展時(shí)，推薦瑞戈非尼或進(jìn)行最佳支持治療（3b類證據(jù)，B級(jí)推薦）。
參考文獻(xiàn)：
中國結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南（2018版）. 中華消化外科雜志. 2018, 17(6):527-539.
