醫(yī)脈通：去年的IDEA研究引爆ASCO結(jié)直腸癌專場(chǎng)，還被寫(xiě)進(jìn)多個(gè)指南，今年關(guān)于這個(gè)研究的爭(zhēng)議依然存在，可以談?wù)勀目捶▎幔?/span>
陳功教授：大家好。確實(shí)，在今年的ASCO年會(huì)上，依然有很多專家關(guān)注和討論IDEA研究。
6月2日舉行了一個(gè)名為“群體化治療跟個(gè)體化治療”的教育專場(chǎng)，華人學(xué)者孫偉勁教授在此專場(chǎng)中提到了臨床中如何利用IDEA研究數(shù)據(jù)的問(wèn)題。他的觀點(diǎn)是：對(duì)于低危Ⅲ期結(jié)直腸癌患者來(lái)講，可能3個(gè)月的奧沙利鉑輔助化療就夠了，對(duì)于高?；颊?，要努力讓病人完成6個(gè)月的治療。
本次ASCO的主題是“拓展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域”，我覺(jué)得這就是一個(gè)很好的體現(xiàn)。在我們還不能做到用分子指標(biāo)來(lái)做完整的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)，用臨床特征把病人分成不同的群體，以實(shí)現(xiàn)臨床上治療的相對(duì)精準(zhǔn)化，我非常認(rèn)同這種做法。
在6月5號(hào)早上的“教授有約”專場(chǎng)，再次以學(xué)術(shù)辯論的形式對(duì)這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行討論，關(guān)于3個(gè)月和6個(gè)月還存在很多不同的聲音。
我們?cè)谂R床實(shí)踐當(dāng)中總會(huì)疑問(wèn)：IDEA研究的分層是不是最優(yōu)的呢？結(jié)果恐怕不盡然。很明顯，單純依靠TNM分期不能滿足精準(zhǔn)分期的需求，我們?nèi)绾螌⑴R床的高危因素應(yīng)用到精準(zhǔn)分層當(dāng)中去，是我們未來(lái)需要解決的問(wèn)題。
IDEA研究已經(jīng)在改變指南了，不論是NCCN指南、ESMO指南還是國(guó)內(nèi)剛更新的2018版CSCO結(jié)直腸癌指南，都推薦Ⅲ期患者分層治療。
在中山大學(xué)腫瘤防治中心，徐瑞華院長(zhǎng)也專門(mén)組織醫(yī)生研討，要求在我們中心達(dá)成共識(shí)，既考慮腫瘤危險(xiǎn)度，也考慮患者的治療意愿，以及具體的使用方案來(lái)做個(gè)體化的輔助治療模式?？偟膩?lái)說(shuō)IDEA研究對(duì)于臨床的指導(dǎo)意義很重大的，已經(jīng)在改變我們的臨床實(shí)踐。
醫(yī)脈通：今年ASCO上另一個(gè)讓大家關(guān)注的問(wèn)題是“奧沙利鉑在局部進(jìn)展性直腸癌新輔助治療里面到底有沒(méi)有價(jià)值”，您是怎么看待這個(gè)問(wèn)題的呢？
陳功教授：在今年ASCO年會(huì)上報(bào)道了2個(gè)研究，從主要終點(diǎn)來(lái)看都是陰性研究。
一個(gè)是來(lái)自于歐洲以德國(guó)為主的PETACC-6研究，是在卡培他濱的基礎(chǔ)上，在術(shù)前同步放化療中加上每周60mg/m2的奧沙利鉑。PETACC-6所有的研究終點(diǎn)都是陰性，不管PCR率、局部復(fù)發(fā)率還有三年DFS跟OS都沒(méi)有改變，提示奧沙利鉑的加入并沒(méi)有帶來(lái)生存的獲益。
另外一個(gè)研究，就是來(lái)自于我們中國(guó)的，在2015年曾經(jīng)大會(huì)報(bào)告過(guò)的FOWARC研究。這個(gè)研究也是在以5-FU靜脈輸注作為增敏劑的基礎(chǔ)上聯(lián)合奧沙利鉑（使用的是FOLFOX的模式）對(duì)比單純FOLFOX模式的對(duì)照組，來(lái)探討在術(shù)前放化療中哪一組更優(yōu)的問(wèn)題。
2015年FOWARC研究的第二個(gè)研究終點(diǎn)PCR率是陽(yáng)性結(jié)果，加了奧沙利鉑以后PCR率從14%提高到28%，翻了一倍，所以我們對(duì)今年公布的生存結(jié)果非常期待。但是最后結(jié)果顯示，F(xiàn)OWARC研究的三年DFS也是陰性的，奧沙利鉑的加入并沒(méi)有帶來(lái)生存獲益，同時(shí)3個(gè)組的局部復(fù)發(fā)率也都一樣。
如果以O(shè)S或者DFS改善為目標(biāo)，就目前的結(jié)果來(lái)看，奧沙利鉑在術(shù)前的應(yīng)用好像沒(méi)有更多的證據(jù)。但是如果追求的是PCR率，奧沙利鉑全身化療的模式聯(lián)合放療可能還是有一定的優(yōu)勢(shì)。所以我想要分開(kāi)來(lái)看這2個(gè)研究結(jié)果。
另一方面來(lái)看，這2個(gè)研究給我們的啟示就是：不同的治療模式值得我們進(jìn)一步去探討和研究。西方的PETACC-6研究是將奧沙利鉑當(dāng)作放療增敏劑來(lái)使用，在國(guó)內(nèi)的幾個(gè)中心開(kāi)展的研究都是把奧沙利鉑加入到全身化療方案當(dāng)中去再與放療同步，這當(dāng)中是否會(huì)存在什么差別？我覺(jué)得這很值得我們探索與期待。
總的來(lái)說(shuō)，可能這2個(gè)研究對(duì)臨床實(shí)踐不會(huì)改變太多。如果再結(jié)合其他的報(bào)告，比如韓國(guó)的ADORE研究，研究顯示在術(shù)前同步放化療后，術(shù)后的輔助化療里面加入奧沙利鉑能帶來(lái)生存獲益的。有可能奧沙利鉑帶來(lái)的獲益更偏向于術(shù)后輔助化療，但術(shù)前化療加入奧沙利鉑是否獲益，可能還需要更多研究和探討。
