結(jié)直腸癌（CRC）是美國(guó)成年人發(fā)病率排第4，死亡率排第2的腫瘤，也是我國(guó)死亡率排在第5的癌癥。通過(guò)CRC篩查和切除腺瘤性息肉等癌前病變，可以顯著降低CRC發(fā)病率和死亡率。
美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（ACS）更新了結(jié)直腸癌篩查指南建議，于5月30日在線發(fā)布在CA：A Cancer Journal for Clinicians。根據(jù)新的篩查建議，結(jié)直腸癌的篩查應(yīng)更早開(kāi)始。
ACS建議
1. 年齡在45歲以上且有CRC平均風(fēng)險(xiǎn)人群根據(jù)患者的偏好和檢測(cè)可及性定期接受糞便檢查或影像檢查。
2. 如非結(jié)腸鏡篩查試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。
3. 建議45歲開(kāi)始篩查，強(qiáng)烈建議50歲以上的成年人定期進(jìn)行篩查。
CRC篩查選擇
1. 每年進(jìn)行糞便免疫化學(xué)檢測(cè)；
2. 每年進(jìn)行高靈敏度的愈創(chuàng)木脂糞便隱血試驗(yàn)；
3. 每3年進(jìn)行一次多靶點(diǎn)的DNA檢測(cè)；
4. 每10年進(jìn)行一次結(jié)腸鏡檢查；
5. 每5年進(jìn)行一次結(jié)腸造影；
6. 每5年進(jìn)行一次乙狀結(jié)腸鏡檢查。
何時(shí)停止篩查
1. 身體健康，平均壽命超過(guò)10年的成年人繼續(xù)進(jìn)行CRC篩查至75歲；
2. 76至85歲的患者，根據(jù)患者的偏好、預(yù)期壽命、健康狀況和既往篩查歷史，制定個(gè)體化CRC篩查策略；
3. 超過(guò)85歲的人群，不建議繼續(xù)進(jìn)行CRC篩查。
注：平均風(fēng)險(xiǎn)指沒(méi)有腺瘤性息肉或CRC病史、CRC家族史、腫瘤腹部或盆腔放射史，或炎癥性腸病史等。
ACS上一次頒布CRC篩查指南還是10年前，本次ACS指南的唯一更新是篩查從45歲開(kāi)始。其他方面，指南沒(méi)有在可用的各種篩查方法中給出最優(yōu)項(xiàng)，但列出了各種方式的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，具體選擇取決于患者的偏好和可及性。不過(guò)，建議定期進(jìn)行篩查。
除了ACS，這10年間還有很多組織頒布過(guò)結(jié)直腸癌篩查指南，盡管在篩查頻率、篩查方法上略有差異，但無(wú)一例外，都推薦平均風(fēng)險(xiǎn)人群從50歲開(kāi)始進(jìn)行常規(guī)篩查。
篩查年齡為什么提前
由于篩查和風(fēng)險(xiǎn)因素暴露變化的綜合影響，在過(guò)去20年中，50歲以上人群的CRC發(fā)病率穩(wěn)步下降。但自1994年以來(lái)，在50歲以下人群中，CRC的發(fā)病率增加了51％（圖1）。
直腸癌發(fā)病率增加尤為顯著，在1991年到2014年之間翻了一番，20至49歲人群發(fā)病率翻了一倍（2.6/10萬(wàn)~5.2/10萬(wàn)）。最近的分析發(fā)現(xiàn)，1990年左右出生的成年人患結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)是1950年左右出生的2倍，直腸癌風(fēng)險(xiǎn)則為4倍。
圖1 不同年齡（上：20-49歲；下：50歲以上）和性別的結(jié)直腸癌發(fā)病率趨勢(shì)
數(shù)據(jù)來(lái)源：美國(guó)癌癥研究所SEER數(shù)據(jù)庫(kù)，2017年
導(dǎo)致這種發(fā)病率變化的因素尚不清楚，在最年輕的出生隊(duì)列中觀察到發(fā)病率增加，這不可能是由于篩查所致，因?yàn)檫@部分人群的篩查率幾乎可以忽略不計(jì)。
觀察結(jié)果表明，50歲以下人群CRC的負(fù)擔(dān)更大，這不僅僅是一種短暫的流行病學(xué)現(xiàn)象。這些出生隊(duì)列隨著年齡的增長(zhǎng)而攜帶著更高的風(fēng)險(xiǎn)。
圖2 按年齡和出生年份（左）、年齡和診斷年份（右）分列的CRC發(fā)病率的趨勢(shì)
在55歲及以上人群中，CRC發(fā)病率和死亡率在數(shù)10年內(nèi)呈下降趨勢(shì)，在2000年左右下降更明顯。相比之下，在55歲以下的成年人中，1994年至2014年CRC發(fā)病率增加51％，2005年~2015年死亡率增加11％（圖2）。
盡管目前45~49歲成年人（31.4/10）的年齡特異性發(fā)病率低于50~54歲成年人（58.4/10萬(wàn)），但50~54歲人群發(fā)病高跟篩查率高有很大關(guān)系。全國(guó)健康訪問(wèn)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2015年50~54歲人群中約有45.3％報(bào)告最近接受過(guò)篩查，而40至49歲人群約為17.8％。
因此， 45~49歲人群的風(fēng)險(xiǎn)可能更接近于50~54歲人群。值得注意的是，40~49歲（1.3％）人群發(fā)病率增加的速度50~54歲（0.5％）人群的兩倍以上；2010~2014年所有CRC死亡事件中，與50~54歲（7.6％）相比，45~49歲（5.1％）的死亡率相似（圖3A）。同樣，在由于早逝帶來(lái)的壽命損失中，45~49歲人群為10％，50~54歲人群為13％（圖3B） 。
圖3
通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕?jīng)濟(jì)收益風(fēng)險(xiǎn)模型計(jì)算，45歲開(kāi)始篩查，是一個(gè)合理的推薦策略。
總結(jié)
CRC的發(fā)病率明顯增加，但更讓我們感到不安的是，年輕人的發(fā)病率增加更明顯，我們還不知道這種發(fā)病模式轉(zhuǎn)變的原因（之前有篇文章也總結(jié)過(guò)胃癌發(fā)病模式轉(zhuǎn)變，感興趣的請(qǐng)點(diǎn)擊）。通常，我們把目光投向了老年人群，殊不知，隨著生活方式的轉(zhuǎn)變，年輕人的風(fēng)險(xiǎn)并不比他們少。
篩查能明顯降低發(fā)病率和死亡率，這是確定的。所以，年輕人，請(qǐng)你同樣愛(ài)惜自己的身體，定期篩查，盡早發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)。
再次強(qiáng)調(diào)，這些風(fēng)險(xiǎn)因素已經(jīng)被證明會(huì)增加CRC風(fēng)險(xiǎn)：吸煙；超重；酒精、紅肉、加工肉類攝入量高，水果/蔬菜、膳食纖維攝入量低；和缺少鍛煉。
