與《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議—2015》相比，新版本有哪些變化呢？我們來梳理一下。
從大的章節(jié)方面看，2015版主要有房顫的分類和機(jī)制、病理生理及預(yù)后、臨床評(píng)估、抗栓治療、控制心室率、節(jié)律控制、特殊類型的房顫以及急性房顫發(fā)作的處理和治療這八個(gè)章節(jié)；在新版本中，房顫的流行病學(xué)和危害、房顫的危險(xiǎn)因素和合并疾病管理、房顫的外科和雜交手術(shù)治療、起搏治療與心房顫動(dòng)、尚待研究明確的重要臨床問題都作為獨(dú)立章節(jié)進(jìn)行了詳細(xì)介紹，其他章節(jié)也有很多具體問題進(jìn)行了更新，反映了近年來房顫領(lǐng)域的新進(jìn)展和發(fā)展方向。
房顫的分類
新版本仍然按照發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間對(duì)房顫進(jìn)行分類，即陣發(fā)性房顫（paroxysmal AF）、持續(xù)性房顫（persistent AF）、長程持續(xù)性房顫（long-standing persistent AF）和永久性房顫（permanent AF）四類。
表1 心房顫動(dòng)（房顫）的分類
除了2015版中介紹的首診房顫和非瓣膜性房顫，新版本還提到了沉默性房顫。沉默性房顫又稱無癥狀性房顫（asymptomatic AF），是指沒有臨床癥狀的房顫。2017 HRS年會(huì)上公布的REVEAL AF試驗(yàn)結(jié)果提示，應(yīng)關(guān)注高?；颊咧谐聊苑款澋陌l(fā)病率和臨床篩查。
房顫的臨床評(píng)估
在病史采集和體格檢查方面，新版本引用了《2014歐洲心律協(xié)會(huì)（EHRA）心房顫動(dòng)的癥狀分類》建議使用的EHRA癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估房顫癥狀的嚴(yán)重程度。此外，還指出無癥狀性房顫也可導(dǎo)致卒中和死亡等嚴(yán)重后果。
表2 EHRA房顫癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
房顫的初始評(píng)估時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注血清電解質(zhì)、肝腎功能、全血常規(guī)、甲狀腺功能等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。
所有房顫患者初始評(píng)估時(shí)，均應(yīng)常規(guī)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）檢查來評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)、心房大小、左心室收縮功能、是否有附壁血栓等，從而指導(dǎo)臨床治療（Ⅰ，C）。當(dāng)計(jì)劃早期房顫復(fù)律時(shí)，行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）檢查排除心臟內(nèi)血栓（Ⅰ，B）。TEE常用于指導(dǎo)房顫復(fù)律和射頻消融治療，還可發(fā)現(xiàn)血栓形成的高危因素。
對(duì)于存在腦缺血或卒中征象的房顫患者，行腦部CT或MRI檢查，以檢出腦卒中、指導(dǎo)急診和長期抗凝治療的決策（Ⅱa，C）。
關(guān)于房顫的篩查、監(jiān)測和診斷，新版本認(rèn)為，對(duì)于>65歲的患者，應(yīng)通過心電圖或觸診脈搏（對(duì)脈搏不規(guī)律的患者隨后進(jìn)行心電圖檢查）的方法篩查房顫；對(duì)于TIA或缺血性腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行至少72 h連續(xù)的動(dòng)態(tài)心電圖檢測（Ⅰ，B）；建議對(duì)于腦卒中患者行長程無創(chuàng)心電監(jiān)測或植入心電事件記錄儀以發(fā)現(xiàn)無癥狀性房顫（Ⅱa，B）；年齡>75歲或有高腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者也可行長程心電監(jiān)測以明確房顫的檢出（Ⅱb，B）。
房顫患者的腦卒中預(yù)防
1．血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
對(duì)所有房顫患者應(yīng)用CHA2DS2-VASc積分進(jìn)行血栓栓塞危險(xiǎn)評(píng)估（I，A）；HAS-BLED評(píng)分能很好地預(yù)測房顫患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2的男性或≥3的女性房顫患者應(yīng)長期接受抗凝治療（I，A）。一般情況下，對(duì)于依從性比較好的CHA2DS2-VASc評(píng)分為1的男性和為2的女性房顫患者也應(yīng)接受抗凝治療（Ⅱa，B）。
抗凝治療應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益。出血和血栓具有很多相同的危險(xiǎn)因素，出血風(fēng)險(xiǎn)增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)往往也高，這些患者接受抗凝治療的臨床凈獲益可能更大。因此，不應(yīng)將HAS-BLED評(píng)分增高視為抗凝治療的禁忌證，只要患者具備抗凝治療的適應(yīng)證仍需抗凝。
2．抗栓藥物選擇
在抗凝藥物選擇中，若無新型口服抗凝藥物（NOAC）使用禁忌，可首選NOAC，也可選擇華法林（I，A）；不推薦單獨(dú)的抗血小板治療用于房顫患者血栓栓塞的預(yù)防（Ⅲ，A）。
（1）NOAC
NOAC的半衰期較短，預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的有效性與藥物的依從性密切相關(guān)。對(duì)于已接受NOAC的患者，應(yīng)定期復(fù)查肝腎功能，及時(shí)調(diào)整抗凝治療方案。
表3 不同腎功能損傷患者使用NOAC的劑量推薦
中度以上二尖瓣狹窄及機(jī)械瓣置換術(shù)后的房顫患者只能應(yīng)用華法林進(jìn)行抗凝；其他瓣膜疾病患者合并房顫時(shí)，應(yīng)根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分確定是否需要抗凝，選用華法林或NOAC均可。
（2）華法林
接受華法林治療時(shí)，目標(biāo)INR為2.0~3.0，目前尚無證據(jù)顯示國人需采用較低的INR目標(biāo)值。建議盡可能使INR在2.0~3.0的時(shí)間（TTR）維持在較高水平（Ⅰ，A）。TTR<65%、或6個(gè)月內(nèi)有2次INR>5.0或有1次INR>8.0、或6個(gè)月內(nèi)有2次INR<1.5，均為INR不穩(wěn)定。
華法林始用劑量2.0~3.0 mg/d，2~4 d起效，多數(shù)患者在5~7 d達(dá)治療高峰。
INR在2.0~3.0范圍內(nèi)時(shí)華法林劑量不變，如超出范圍則應(yīng)調(diào)整華法林原服用劑量的10%~15%；若以往INR一直很穩(wěn)定，偶爾出現(xiàn)INR增高的情況，若不超過3.5，可暫時(shí)不調(diào)整劑量，2 d后復(fù)查INR；在抗凝過度（INR>4.0）但不伴有出血的情況下，可停止給藥1次或數(shù)次，一般在停用華法林3 d后INR會(huì)下降至治療范圍。
對(duì)應(yīng)用華法林進(jìn)行抗凝治療的房顫患者，盡管已加強(qiáng)管理，如果TTR不能維持在較高水平，或患者傾向于服用NOAC，在沒有禁忌證的情況下（如機(jī)械瓣）可改用NOAC（Ⅱb，A）。
3．導(dǎo)管消融圍術(shù)期抗凝
術(shù)前已服用治療劑量的華法林或NOAC，房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期毋需中斷抗凝（Ⅰ，A）。消融術(shù)中給予普通肝素抗凝時(shí)，應(yīng)調(diào)整肝素用量以維持活化凝血時(shí)間（ACT）250~350 s（Ⅰ，B）。
射頻消融術(shù)后推薦華法林或NOAC抗凝治療至少2個(gè)月（Ⅰ，C）；2個(gè)月后是否繼續(xù)抗凝，取決于患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，C）。
術(shù)前未進(jìn)行系統(tǒng)抗凝或術(shù)前中斷華法林或NOAC抗凝治療者，應(yīng)于術(shù)后止血后3~5 h啟動(dòng)抗凝治療（Ⅱa，C）。消融術(shù)前未正規(guī)抗凝的房顫患者，術(shù)后如果采用華法林抗凝治療，需在起始治療時(shí)給予低分子肝素或普通肝素進(jìn)行橋接（Ⅰ，C）。
4．經(jīng)皮左心耳封堵
建議與2015版本基本相同，對(duì)于CHA2DS2-VASC評(píng)分≥2的非瓣膜性房顫患者，具有下列情況之一：①不適合長期規(guī)范抗凝治療；②長期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生血栓栓塞事件；③HAS-BLED評(píng)分≥3，可行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)預(yù)防血栓栓塞事件（Ⅱa，B）。
心室率控制
房顫心室率控制包括急性心室率控制和長期心室率控制。房顫患者的最佳心室率控制目標(biāo)值尚不明確，需根據(jù)患者的癥狀及合并癥、心功能狀態(tài)等情況個(gè)體化地確定。寬松心室率控制（靜息心率<110次/min）可作為心室率控制的初始心率目標(biāo)（Ⅱa，B）。
若血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可直接同步電復(fù)律（Ⅰ，B）。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或LVEF顯著降低的患者，可考慮靜脈使用胺碘酮以急性控制心室率（Ⅱb，C）。
LVEF≥40%的房顫患者，可選擇口服β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（維拉帕米、地爾硫?）或地高辛（Ⅰ，B）；LVEF<40%的房顫患者，可選擇口服β受體阻滯劑或地高辛（Ⅰ，B）。單一藥物未能達(dá)到心室率控制目標(biāo)時(shí)，可考慮聯(lián)合藥物治療（Ⅱa，B）。
圖1 房顫心室率控制的藥物選擇流程
推薦靜脈使用β受體阻滯劑（艾司洛爾、美托洛爾）或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（維拉帕米、地爾硫?）用于急癥但不伴有預(yù)激綜合征房顫患者的心室率控制。預(yù)激合并房顫、妊娠合并房顫，節(jié)律控制而不是室率控制應(yīng)作為首選管理方法（Ⅱa，C）。
對(duì)于心室率快速、癥狀明顯，且藥物治療效果不佳，同時(shí)節(jié)律控制策略又不適合的患者可行房室結(jié)消融聯(lián)合永久性起搏器植入以控制心室率（Ⅱa，B）。
節(jié)律控制
恢復(fù)和維持竇性心律的具體措施包括心臟復(fù)律、抗心律失常藥物治療和/或射頻消融治療。
圖2 近期發(fā)作的心房顫動(dòng)節(jié)律控制治療
1．藥物復(fù)律
無缺血性或結(jié)構(gòu)性心臟病病史的患者，推薦氟卡尼（Ⅰ，A）、普羅帕酮（Ⅰ，A）和伊布利特（Ⅱa，B）；經(jīng)選定的近期發(fā)作的房顫且無明顯結(jié)構(gòu)性或缺血性心臟病的患者，經(jīng)安全性評(píng)價(jià)后，可考慮單次口服氟卡尼或普羅帕酮（"口袋藥"方法）用于患者自我復(fù)律（Ⅱa，B）。
缺血性和/或結(jié)構(gòu)性心臟病患者，推薦胺碘酮作為房顫的復(fù)律藥物（Ⅰ，A）。維納卡蘭可用于伴有輕度心衰（心功能Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)）、冠心病、左心室肥厚房顫患者的轉(zhuǎn)律（Ⅱb，B）。
Ⅲ類推薦包括：①地高辛和索他洛爾用于藥物復(fù)律（證據(jù)級(jí)別A）；②院外應(yīng)用奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺進(jìn)行藥物復(fù)律（證據(jù)級(jí)別B）；③多非利特在院外使用（證據(jù)級(jí)別B）。
2．電復(fù)律
電復(fù)律可用于：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫患者（Ⅰ，B）；②有癥狀的持續(xù)性或長期持續(xù)性房顫患者（Ⅰ，B）③預(yù)激綜合征旁路前傳伴快速心室率的房顫患者（Ⅰ，C）。
電復(fù)律前使用胺碘酮、氟卡尼、伊布利特或普羅帕酮增加電復(fù)律成功率并預(yù)防房顫復(fù)發(fā)（證據(jù)級(jí)別Ⅱa，B）。
3．復(fù)律后竇律的維持
圖3 在癥狀性心房顫動(dòng)中啟動(dòng)長期節(jié)律控制治療
（1）抗心律失常藥物
預(yù)防左心室功能正常且無病理性左心室肥厚的癥狀性房顫的復(fù)發(fā)，可選氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾或決奈達(dá)?。á瘢珹）；預(yù)防無心衰的穩(wěn)定性冠心病患者的癥狀性房顫的復(fù)發(fā)，可選決奈達(dá)?。á?，A）；預(yù)防心衰患者的癥狀性房顫的復(fù)發(fā)，可選胺碘酮（Ⅰ，B）。
在預(yù)防房顫復(fù)發(fā)方面，胺碘酮比其他抗心律失常藥更為有效，但是其心外不良反應(yīng)更常見且隨時(shí)間而增加。因此，應(yīng)首先考慮其他抗心律失常藥物。
（2）非抗心律失常藥物
心衰合并LVEF低的患者，可使用ACEI/ARB和β受體阻滯劑預(yù)防新發(fā)房顫（Ⅱa，A）。高血壓，尤其是伴有左心室肥厚的患者，可使用ACEI/ARB和β受體阻滯劑預(yù)防新發(fā)房顫（Ⅱa，B）。
接受電復(fù)律并使用抗心律失常藥物仍復(fù)發(fā)的房顫患者，可預(yù)防性應(yīng)用ACEI/ARB治療（Ⅱb，B）。
3．導(dǎo)管消融
癥狀性陣發(fā)性房顫患者，若經(jīng)至少一種Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療后效果不佳或不能耐受者，可行導(dǎo)管消融（Ⅰ，A）。
哪些患者可選擇導(dǎo)管消融作為一線治療呢？包括以下情況：
反復(fù)發(fā)作、癥狀性陣發(fā)性房顫患者，使用Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物之前，導(dǎo)管消融可作為一線治療（Ⅱa，B）；
癥狀性持續(xù)性房顫患者，使用抗心律失常藥物治療之前，權(quán)衡藥物與導(dǎo)管消融風(fēng)險(xiǎn)及療效后，導(dǎo)管消融可以作為一線治療（Ⅱa，C）；
對(duì)于職業(yè)運(yùn)動(dòng)員，考慮到藥物治療對(duì)運(yùn)動(dòng)水平的影響，導(dǎo)管消融可以作為一線治療（Ⅱa，C）。
除此之外，存在下面的情況也可選擇導(dǎo)管消融：
癥狀性持續(xù)性房顫患者，使用抗心律失常藥物治療后無效或不能耐受者，導(dǎo)管消融可作為合理選擇（Ⅱa，B）；
伴有心衰、肥厚型心肌病、年齡>75歲的房顫患者，在應(yīng)用抗心律失常藥物之前或之后均可考慮行導(dǎo)管消融，但須慎重權(quán)衡導(dǎo)管消融風(fēng)險(xiǎn)及療效（Ⅱa，B）；
伴有快慢綜合征的房顫患者，導(dǎo)管消融可為合理治療選擇（Ⅱa，B）；
癥狀性、長程持續(xù)性房顫患者，無論之前是否接受過抗心律失常藥物治療，權(quán)衡藥物與導(dǎo)管消融風(fēng)險(xiǎn)及療效后，均可行導(dǎo)管消融（Ⅱb，C）；
一些無癥狀陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者，權(quán)衡導(dǎo)管消融風(fēng)險(xiǎn)及療效后，均可行導(dǎo)管消融（Ⅱb，C）。
