圖1 擬接受PCI的房顫患者的術(shù)中抗栓策略
備注：A，阿司匹林；C，氯吡格雷；H，肝素；NOAC，非維生素K拮抗劑口服抗凝藥；O，口服抗凝藥；VKA，維生素K拮抗劑；#，當(dāng)NOAC被及時(shí)中斷；***，當(dāng)NOAC未被及時(shí)中斷；^，減少劑量；*，可考慮使用比伐盧定。對(duì)于服用NOAC的擇期PCI/NSTE-ACS患者，推薦停用藥物，停藥時(shí)間為術(shù)前12–24h，根據(jù)腎功能和使用的藥物確定。
圖2 擇期PCI或ACS擬接受PCI的房顫患者的管理流程
備注：O，口服抗凝劑-VKA（TTR>70%）或NOAC；A，阿司匹林；C，氯吡格雷
1-無(wú)論治療策略如何，建議在PCI圍手術(shù)期給予阿司匹林和氯吡格雷；作為兩聯(lián)治療，強(qiáng)效P2Y12抑制劑（替格瑞洛）可與達(dá)比加群聯(lián)合使用；
2-高動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成風(fēng)險(xiǎn)（擇期PCI，使用SYNTAX評(píng)分；ACS，GRACE>140分；左主干、近端LAD、近端分叉的支架；復(fù)發(fā)心梗；支架內(nèi)血栓形成等），低出血風(fēng)險(xiǎn)；
3-可以使用HAS-BLED評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，糾正可改變的出血危險(xiǎn)因素。
一般管理
1．患者評(píng)估
? 在房顫患者中，必須使用CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)，使用HAS-BLED評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。
• 卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)分層是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，必須定期進(jìn)行；
• 應(yīng)努力糾正可改變的出血危險(xiǎn)因素。
? 在選定的病例中，應(yīng)采用冠狀動(dòng)脈內(nèi)成像技術(shù)以避免支架置入不理想。
2．三聯(lián)治療
? 大多數(shù)接受PCI的房顫患者應(yīng)啟動(dòng)三聯(lián)抗栓治療（TAT），具體取決于臨床情況（ACS還是擇期手術(shù)）、卒中風(fēng)險(xiǎn)vs.出血風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)相關(guān)因素（例如支架類型、病變嚴(yán)重程度等）。
? 三聯(lián)抗栓治療的時(shí)間應(yīng)盡可能縮短，然后給予口服抗凝藥物（OAC）和一種抗血小板藥物，例如氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林75～100 mg/d。
? TAT的療程取決于緊急還是擇期手術(shù)、出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED評(píng)分）以及支架類型（優(yōu)先選擇新一代藥物洗脫支架[DES]或裸金屬支架[BMS]）。
3．雙聯(lián)治療
? 對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高且血栓形成風(fēng)險(xiǎn)低的患者，可考慮雙聯(lián)治療，即OAC和一種P2Y12受體抑制劑（通常為氯吡格雷）。
? 與三聯(lián)抗栓治療（華法林）相比，利伐沙班或達(dá)比加群+P2Y12受體抑制劑的雙聯(lián)治療出血風(fēng)險(xiǎn)較低，但有效性評(píng)估尚不充分。
? 雙聯(lián)治療中若選擇達(dá)比加群，應(yīng)采用150 mg/d（bid）的標(biāo)準(zhǔn)劑量，以降低缺血事件風(fēng)險(xiǎn)。
? 下列患者可考慮達(dá)比加群110 mg bid：老年患者，使用PgP抑制劑（如維拉帕米）時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者。
? 雙聯(lián)治療中若選擇利伐沙班，應(yīng)考慮15 mg的劑量，特別是中度腎功能不全或出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者。
? 三聯(lián)治療或雙聯(lián)治療中若選擇阿哌沙班或依度沙班，應(yīng)選擇標(biāo)準(zhǔn)劑量，分別為5 mg bid和60 mg od（除非有減量適應(yīng)證）。
4．維生素K拮抗劑
? 如果選擇維生素K拮抗劑（VKA）+氯吡格雷和/或小劑量阿司匹林的聯(lián)合方案，應(yīng)謹(jǐn)慎調(diào)節(jié)VKA的劑量強(qiáng)度，目標(biāo)INR范圍為2.0～2.5。
? 建議給予高質(zhì)量的抗凝治療，目標(biāo)TTR> 65％～70％。
? 對(duì)于接受冠脈造影和/或PCI的VKA治療患者，不中斷VKA策略至少與中斷VKA策略一樣安全，并且可能比中斷VKA+橋接抗凝的策略更安全。
5．P2Y12受體抑制劑
? 在抗凝患者中，如果計(jì)劃進(jìn)行PCI，則使用抗血小板藥物進(jìn)行預(yù)處理是合適的，但如果不了解冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)，則應(yīng)避免使用P2Y12受體抑制劑進(jìn)行預(yù)處理。
? 抗凝的患者若需要使用P2Y12受體抑制劑，需選擇氯吡格雷，應(yīng)避免使用普拉格雷和替格瑞洛，因?yàn)槎叩某鲅L(fēng)險(xiǎn)較高。
6．新型口服抗凝藥
? 三聯(lián)治療或雙聯(lián)治療中，使用新型口服抗凝藥（NOAC）比VKA（例如華法林）的出血風(fēng)險(xiǎn)更低、更安全，若無(wú)禁忌證應(yīng)作為首選。
? CHA2DS2-VASc≥2分、接受NOAC治療的房顫患者，在PCI/ACS后應(yīng)繼續(xù)使用NOAC和抗血小板藥物直至12個(gè)月。
7．其他考慮
? 穩(wěn)定性血管疾病合并房顫的患者，應(yīng)單獨(dú)使用OAC進(jìn)行治療。穩(wěn)定是指超過(guò)1年時(shí)間內(nèi)無(wú)任何急性缺血事件或重復(fù)血運(yùn)重建。
? 所有接受OAC和抗血小板藥物治療的患者，均應(yīng)考慮使用質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）進(jìn)行胃保護(hù)。
擇期PCI或穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）
1．擇期PCI
? 對(duì)于接受擇期PCI的NOAC治療患者，可考慮在術(shù)前停藥（例如>12～48小時(shí)），取決于藥物、腎功能以及圍手術(shù)期使用標(biāo)準(zhǔn)局部抗凝治療。
? PCI術(shù)后早期，例如當(dāng)天晚上或次日早晨，應(yīng)重新開(kāi)始NOAC治療。
2．穩(wěn)定性CAD
? 對(duì)于低出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED≤2分）的穩(wěn)定性CAD合并房顫的患者，PCI術(shù)后，三聯(lián)治療（OAC+阿司匹林75～100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d）應(yīng)至少持續(xù)3周（且不超過(guò)6個(gè)月），然后進(jìn)行為期6～12個(gè)月的雙聯(lián)治療，即OAC+氯吡格雷75 mg/d（或阿司匹林75～100 mg/d）。
? 對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED≥2分）的穩(wěn)定性CAD合并房顫的患者，PCI術(shù)后，應(yīng)給予三聯(lián)治療（OAC+阿司匹林75～100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d）或雙聯(lián)治療（OAC+氯吡格雷75 mg/d）1個(gè)月，然后繼續(xù)雙聯(lián)治療（OAC+氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林75～100 mg/d））至6個(gè)月，其后僅給予OAC。
? 對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)非常高（例如近期出血事件）、接受PCI治療的穩(wěn)定性CAD合并房顫的患者，可省略阿司匹林，給予NOAC+氯吡格雷75 mg/d的雙聯(lián)治療3～6個(gè)月，其后僅給予OAC。
3．其他考慮
? 建議所有患者使用OAC單藥進(jìn)行長(zhǎng)期抗血栓治療（12個(gè)月后），少數(shù)缺血風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)增加的病例可考慮使用OAC+一種抗血小板藥物（即阿司匹林）聯(lián)合。
? 當(dāng)高危患者手術(shù)時(shí)需要中斷OAC超過(guò)48小時(shí)，例如TAVI或高出血風(fēng)險(xiǎn)的非PCI手術(shù)，可皮下注射依諾肝素，盡管這種策略的療效尚不確切。根據(jù)藥效學(xué)數(shù)據(jù)，依諾肝素可能比普通肝素更好，因?yàn)榭鼓委熕礁深A(yù)測(cè)且穩(wěn)定。
? 這種橋接的方法可能與出血風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高相關(guān)。當(dāng)使用NOAC時(shí)，橋接治療的時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)腎功能和特定NOAC的藥代動(dòng)力學(xué)進(jìn)行調(diào)整。
NSTE-ACS（包括不穩(wěn)定性心絞痛和NSTEMI）
1．P2Y12受體抑制劑選擇
? 服用OAC的患者發(fā)生NSTE-ACS，阿司匹林負(fù)荷應(yīng)與STEMI相同，同樣，氯吡格雷是首選的P2Y12受體抑制劑。
? 僅在某些情況下才考慮替格瑞洛或普拉格雷聯(lián)合OAC，例如使用氯吡格雷、阿司匹林和OAC時(shí)出現(xiàn)支架血栓，已知存在氯吡格雷抵抗。
2．危險(xiǎn)分層和治療選擇
? 對(duì)于中、高危NSTE-ACS合并房顫患者，應(yīng)優(yōu)先采用早期侵入性策略（24小時(shí)內(nèi)），加快治療分配（藥物、PCI或CABG）并確定最佳抗栓治療方案。
? 缺血風(fēng)險(xiǎn)高且出血風(fēng)險(xiǎn)低的房顫患者，PCI術(shù)后或ACS發(fā)病后1個(gè)月的初始治療推薦三聯(lián)治療。
? 對(duì)于低出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED 0～2分）的ACS合并房顫患者，無(wú)論支架如何，建議PCI術(shù)后3～6個(gè)月進(jìn)行三聯(lián)治療（OAC+阿司匹林+氯吡格雷）；然后使用OAC+氯吡格雷75 mg/d（或阿司匹林75～100 mg/d）長(zhǎng)期治療（至12個(gè)月）。
? 對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED≥3分）的ACS合并房顫患者，無(wú)論支架如何，建議PCI術(shù)后4周進(jìn)行三聯(lián)治療（OAC+阿司匹林+氯吡格雷）；然后使用OAC+氯吡格雷75 mg/d（或阿司匹林75～100 mg/d）長(zhǎng)期治療（至12個(gè)月）。
? 對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)非常高（例如近期出血事件），可省略阿司匹林，給予OAC+氯吡格雷75 mg/d的雙聯(lián)治療3～6個(gè)月，其后僅給予OAC。
3．長(zhǎng)期抗栓治療方案
? 建議所有患者使用OAC（VKA或NOAC）進(jìn)行長(zhǎng)期抗栓治療（12個(gè)月后）。部分患者可考慮給予OAC+單一抗血小板治療（即阿司匹林）長(zhǎng)期聯(lián)合，例如左主干支架、左前降支近端病變、近端分叉病變或復(fù)發(fā)心?；颊摺?/span>
直接PCI
1．PCI相關(guān)推薦
? 當(dāng)抗凝的患者發(fā)生STEMI，無(wú)論預(yù)期的STEMI診斷到PCI介導(dǎo)的再灌注時(shí)間如何，都應(yīng)該進(jìn)行直接PCI分類。STEMI患者的直接PCI優(yōu)先選擇橈動(dòng)脈路徑。
2．危險(xiǎn)分層和治療選擇
? 對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)低（HAS-BLED 0～2分）的STEMI合并房顫患者，無(wú)論支架類型如何，PCI術(shù)后應(yīng)考慮給予三聯(lián)治療（OAC、阿司匹林和氯吡格雷）6個(gè)月；隨后給予OAC和氯吡格雷75 mg/d（或阿司匹林75～100 mg/d）長(zhǎng)期治療（至12個(gè)月）。
? 對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高（HAS-BLED ≥3分）的STEMI合并房顫患者，無(wú)論支架類型如何，應(yīng)考慮在PCI術(shù)后給予三聯(lián)治療（OAC、阿司匹林和氯吡格雷）4周；其后長(zhǎng)期進(jìn)行雙聯(lián)治療（至12個(gè)月），即OAC+氯吡格雷75 mg/ d（或阿司匹林75～100 mg/d）。
? 對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)極高（如，近期發(fā)生出血事件）的患者，可以不使用阿司匹林，給予OAC+氯吡格雷75mg/d治療3～6個(gè)月，然后僅給予OAC治療。
3．長(zhǎng)期抗栓治療方案
? 所有患者12個(gè)月后建議給予長(zhǎng)期抗血栓治療；部分患者可給予OAC+單一抗血小板治療（即阿司匹林），例如左主干支架、近端分叉病變或復(fù)發(fā)心?；颊?。
文獻(xiàn)來(lái)源：
[1] Gregory Y.H. Lip, Jean-Phillippe Collet, Michael Haude, et al. 2018 Joint European consensus document on the management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous cardiovascular interventions. Europace. 2018 Jul 21.
