籠統(tǒng)來(lái)說(shuō)，房室傳導(dǎo)阻滯根據(jù)阻滯的程度可分為一、二和三度房室傳導(dǎo)阻滯。所有P波均能下傳心室者，稱為一度房室傳導(dǎo)阻滯。實(shí)際上一度房室傳導(dǎo)阻滯是個(gè)“錯(cuò)誤”的命名，因其并未出現(xiàn)P波不能下傳，叫房室傳導(dǎo)“延遲”比“阻滯”更為確切。二度房室傳導(dǎo)阻滯指部分P波不能下傳心室者，又可分為二度I型和二度II型。三度房室傳導(dǎo)阻滯指所有P波均不能下傳心室者，此時(shí)房室分離，P波和QRS波之間沒(méi)有任何傳導(dǎo)和被傳導(dǎo)的關(guān)系。
簡(jiǎn)析二度房室傳導(dǎo)阻滯
二度房室傳導(dǎo)阻滯處于一度和三度中間的位置，比較特殊，可分為I型和II型。I型PR間期不固定，存在PR間期逐漸延長(zhǎng)、然后出現(xiàn)P波不能傳導(dǎo)至心室、P波脫落的規(guī)律，又稱為文氏現(xiàn)象（圖1）；II型PR間期固定，表現(xiàn)為P波突然不能傳導(dǎo)至心室，而脫落P波前后的PR間期均是恒定不變的（圖2）。
圖1 二度I型房室傳導(dǎo)阻滯，PR間期逐漸延長(zhǎng)，直至P波不能下傳心室，之后PR間期恢復(fù)正常，再次延長(zhǎng)，如此周而復(fù)始，又稱為文氏現(xiàn)象，其阻滯位點(diǎn)多位于房室結(jié)
圖2 二度II型房室傳導(dǎo)阻滯，P波突然不能下傳心室，其前和其后的PR間期固定，不存在逐漸延長(zhǎng)的現(xiàn)象，阻滯位點(diǎn)多位于希氏束及以下
既往的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，二度I型房室傳導(dǎo)阻滯的阻滯部位在房室結(jié)，多無(wú)需處理；二度II型房室傳導(dǎo)阻滯的阻滯部位在希氏束及以下，進(jìn)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)大，需要及時(shí)植入起搏器進(jìn)行治療。
二度I型房室傳導(dǎo)阻滯，阻滯部位一定在房室結(jié)嗎？二度I型房室傳導(dǎo)阻滯，一定是安全的嗎？
臨床病例，挑戰(zhàn)一般規(guī)律
患者為78歲老年男性，既往糖尿病、冠心病病史，本次因反復(fù)發(fā)作性黑曚伴短暫意識(shí)喪失就診?；颊呓?周于散步及快速行走時(shí)反復(fù)出現(xiàn)黑曚，前后發(fā)作10余次。1天前出現(xiàn)意識(shí)喪失，持續(xù)約10秒鐘后自行緩解，不伴有外傷、大小便失禁、抽搐及口舌咬傷等。心電圖提示竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，左前分支傳導(dǎo)阻滯，二度I型房室傳導(dǎo)阻滯（圖3）。超聲心動(dòng)提示EF 50%，左室內(nèi)徑正常上限，其余未見(jiàn)明顯異常。
圖3 患者心電圖提示竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，左前分支傳導(dǎo)阻滯，二度I型房室傳導(dǎo)阻滯
從房室傳導(dǎo)阻滯的角度來(lái)看，圖3紅色箭頭指示V1導(dǎo)聯(lián)的P波，可見(jiàn)PR間期逐漸延長(zhǎng)，而后P波不能下傳心室，無(wú)QRS波跟隨，符合文氏現(xiàn)象的特點(diǎn)，為二度I型房室傳導(dǎo)阻滯。
一般說(shuō)來(lái)，二度I型房室傳導(dǎo)阻滯的阻滯位點(diǎn)在房室結(jié)，預(yù)后良好，多無(wú)需特殊處理。但該患者有諸多的異常之處：（1）老年男性，反復(fù)黑曚伴意識(shí)喪失，不除外和房室傳導(dǎo)阻滯相關(guān)；（2）心電圖還存在完全性右束支傳導(dǎo)阻滯和左前分支傳導(dǎo)阻滯，提示房室傳導(dǎo)阻滯的阻滯部位可能在希氏束以下。
因而，為了明確患者反復(fù)黑曚和意識(shí)喪失是否與緩慢性心律失常相關(guān)，以及房室傳導(dǎo)阻滯的具體部位，還是為患者安排了電生理檢查。
電生理檢查的過(guò)程中，記錄的心內(nèi)電圖如圖4?？梢?jiàn)，心房（A）傳遞到心室（V）的距離，也就是體表心電圖的PR間期，由AH+HV組成，在PR間期延長(zhǎng)的過(guò)程中，AH間期基本固定，而HV間期卻在逐漸延長(zhǎng)，由最短的60ms延長(zhǎng)至200ms，阻滯的部位，存在A波和H波，H波后無(wú)V波。
圖4 AH間期基本固定，HV逐漸延長(zhǎng)（紅色方框），AH后無(wú)V波跟隨，說(shuō)明阻滯部位在希氏束以下（藍(lán)色方框），A代表心房波，H代表希氏束電位，V代表心室波
AH間期代表房室結(jié)的傳導(dǎo)時(shí)間，HV間期代表希氏束及束支的傳導(dǎo)時(shí)間，房室結(jié)的傳導(dǎo)具有遞減現(xiàn)象，可表現(xiàn)為遞減傳導(dǎo)，而希氏束和束支的傳導(dǎo)表現(xiàn)為“全或無(wú)”，不會(huì)出現(xiàn)傳導(dǎo)時(shí)間逐級(jí)延長(zhǎng)的現(xiàn)象，AH后沒(méi)有V波，說(shuō)明房室傳導(dǎo)阻滯的部位在希氏束以下。
但上述一般規(guī)律卻明顯不符合這例患者，典型的PR間期逐漸延長(zhǎng)，而后P波不能下傳，符合二度I型房室傳導(dǎo)阻滯的特點(diǎn)，但PR間期逐漸延長(zhǎng)卻不是因?yàn)锳H間期的逐漸延長(zhǎng)，而是HV間期的逐漸延長(zhǎng)，文氏現(xiàn)象的原因不在房室結(jié)，卻在希氏束。
電生理檢查的過(guò)程中，患者未出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的停搏，未發(fā)生黑曚和暈厥。因其房室傳導(dǎo)阻滯的部位在希氏束，HV間期達(dá)200ms，伴有暈厥癥狀，為患者植入了雙腔起搏器，隨訪18個(gè)月，患者未再發(fā)生黑曚及暈厥。
臨床啟示
二度I型房室傳導(dǎo)阻滯的阻滯部位多在房室結(jié)，但也不盡然，典型的文氏現(xiàn)象，也不能除外希氏束以下的阻滯，尤其是合并黑曚、暈厥等癥狀。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前分支傳導(dǎo)阻滯等提示希氏束以下阻滯的因素，需格外注意，必要時(shí)行電生理檢查，以免貽誤診治！
參考文獻(xiàn)：
[1] Malcolm S. Thaler. The only EKG book you’ll ever need(sixth edition), 2015.
[2 ] 黃宛. 臨床心電圖學(xué)(第5版). 北京:人民衛(wèi)生出版社. 1998.
