國內(nèi)外指南推薦均缺血性卒中合并房顫應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行個化治療。臨床上伴有房顫的缺血性卒中患者可能合并的情況包括高齡、腎功能不全、糖尿病、靜脈血栓栓塞癥（VTE）、需要鼻飼、合并用藥等。針對這些情況應(yīng)該如何進(jìn)行處理呢？在中國卒中學(xué)會第四屆學(xué)術(shù)年會暨天壇國際腦血管病會議2018的腦血管病危險因素預(yù)防與控制論壇上，來自沈陽軍區(qū)總醫(yī)院陳會生教授對缺血性卒中合并房顫患者的個體化治療進(jìn)行了精彩的報告。
指南推薦意見
《2014中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南》對伴有心房顫動的缺血性腦卒中或TIA患者推薦：
? 新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗凝劑包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班（I級推薦，A級證據(jù)），選擇何種藥物應(yīng)該考慮個體化因素。
《2014 AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南》對伴有非瓣膜性房顫的缺血性腦卒中或TIA患者推薦:
? 抗栓藥物的選擇應(yīng)在危險因素、費(fèi)用、耐受性、患者意愿、潛在的藥物相互作用以及其他臨床特征（包括腎功能、VKA治療患者INR處于治療范圍的時間等）的基礎(chǔ)上進(jìn)個體化選擇。
臨床中我們可能會遇到合并以下臨床情況的缺血性卒中＋房顫患者：高齡、腎功能不全、糖尿病、靜脈血栓栓塞癥（VTE）、需要鼻飼、合并用藥等。在選擇個體化抗凝治療的時候，需要根據(jù)個體情況平衡獲益與出血的風(fēng)險。
高齡
2013年發(fā)表在Biomed Environ Sci上的一項橫斷面調(diào)查研究，共納入我國10個地區(qū)共計19363名年齡≥35歲的受試者，采用超聲心動圖進(jìn)行房顫篩查，199名受試者診斷為房顫，年齡標(biāo)化房顫患病率為0.77%。結(jié)果顯示，房顫是一種年齡相關(guān)性疾病，老年人群中患病率高。
2017年發(fā)表在BMC Neurol 上的一項前瞻性、多中心隊列研究，該研究2013年10月至2015年6月在中國20家醫(yī)院連續(xù)性納入1511例發(fā)病7天內(nèi)的缺血性卒中或TIA患者，196例（13.0%）既往已知房顫，53例ECG新檢出房顫，其余1262例患者進(jìn)行連續(xù)6天的Holter監(jiān)測。結(jié)果顯示在缺血性卒中患者中，合并房顫患者年齡顯著高于非房顫患者。
2014年在Pacing Clin Electrophysiol 上的一項多中心、前瞻性觀察研究，2008年9月至2011年4月在四家中心共納入2016例房顫患者，對1606例非瓣膜性房顫患者的基線數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果顯示老年房顫患者常合并多種疾病，卒中風(fēng)險評分更高。2015年中華心律失常雜志、2016年Eur Heart J上的研究都表明，老年房顫患者的高齡及常見合并疾病是卒中及出血風(fēng)險評估的重要危險因素。
對于已經(jīng)發(fā)生缺血性卒中或TIA的高齡患者，出現(xiàn)進(jìn)一步栓塞性卒中的風(fēng)險更高，因此所有無禁忌的患者均應(yīng)接受治療。至于缺血事件發(fā)生后何時開始治療，目前有研究正在討論。
高齡人群的卒中一級預(yù)防方面，首要任務(wù)是高血壓治療、房顫抗凝和戒煙，飲食、身體活動和避免肥胖的常規(guī)建議也適用于老年人。有數(shù)據(jù)支持老年人常規(guī)使用他汀類藥物和流感疫苗接種，但不推薦常規(guī)低劑量阿司匹林。二級預(yù)防方面，戒煙和降壓仍然是重中之重，此外降脂、抗血栓和頸動脈疾病干預(yù)也是必要手段。
腎功能不全
2018年在Eur J Neurol 上的一項中國國家卒中登記研究（CNSR），該研究是一項全國性、多中心、前瞻性的注冊研究，共納入9154例具有血清肌酐數(shù)據(jù)的缺血性卒中患者，旨在評估在合并或未合并房顫的缺血性卒中患者中，腎功能不全與不良預(yù)后之間的相關(guān)性。結(jié)果顯示，缺血性卒中合并房顫患者中合并腎功能不全比例較高。
2012年丹麥的一項大型隊列研究、2018年CNSR的結(jié)果都顯示，對于缺血性卒中合并房顫患者，腎功能不全增加卒中復(fù)發(fā)、死亡和出血風(fēng)險。
2014年發(fā)表的一項研究發(fā)現(xiàn)，華法林可顯著降低房顫合并腎功能不全患者的卒中或全身性栓塞風(fēng)險。此外，在非終末期腎功能不全并AF患者中，華法林療效顯著。不過，華法林易受飲食和藥物相互作用的影響，幾乎所有經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450代謝的酶都與華法林有相互作用，加用或停用任何藥物時，應(yīng)更密切地監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。
在新型口服抗凝藥中，阿哌沙班經(jīng)腎臟途徑排泄最少，只有25%；利伐沙班大約在30%左右；達(dá)比加群約為80%。不過，在我們國家只有利伐沙班和達(dá)比加群可以選用，所以通過代謝途徑，大家就很自然地傾向于利伐沙班。
對于合并輕度腎功能不全的房顫患者使用標(biāo)準(zhǔn)劑量利伐沙班，中度CKD使用15mg QD。2015年，柳葉刀雜志上發(fā)表的一篇文章推薦，對于腎功能不全的病人，可以選用阿哌沙班和利伐沙班。
糖尿病
2017年發(fā)表在BMC Neurol 上的一項前瞻性、多中心隊列研究，結(jié)果顯示中國缺血性卒中合并房顫患者中伴有糖尿病的比例約為20%。
2017年J Am Coll Cardiol上的一項PREFER in AF研究，該研究是一項前瞻性、多中心、觀察性研究，共納入5717例房顫患者，其中1288例合并糖尿?。?2.4%采用胰島素治療），評估糖尿病對1年內(nèi)卒中/全身栓塞發(fā)生率的影響，結(jié)果顯示糖尿病增加房顫患者的卒中風(fēng)險，接受胰島素治療患者的栓塞事件風(fēng)險至少是無糖尿病患者或者無需接受胰島素治療的糖尿病患者的2.5倍。
參考美國糖尿病協(xié)會指南，建議臨床醫(yī)師采用以患者為中心的個體化治療原則，基于HbA1c預(yù)期值、藥物不良反應(yīng)和毒性、潛在的非血糖性獲益和花費(fèi)等因素，為患者提供個體化的合理降糖方案（推薦HbA1c治療目標(biāo)值<7%）。此外，缺血性腦卒中或TIA患者在控制血糖水平的同時，還應(yīng)對患者的其他危險因素進(jìn)行綜合全面管理。
靜脈血栓栓塞癥（VTE）
2016年 在J Am Heart Assoc上的一項前瞻性、基于人群的研究，共納入1994-1995、2001及2007-2008年間的30002例受試者，隨訪至2010年。其中發(fā)生缺血性卒中1360例，VTE722例，評估缺血性卒中與VTE的相關(guān)性。結(jié)果顯示，缺血性卒中患者VTE發(fā)生率高，缺血性卒中患者前3個月VTE發(fā)生率15%，而一般人群VTE發(fā)生率僅0.2%；卒中發(fā)生后第一個月VTE風(fēng)險發(fā)生約19倍（HR=19.7,95%CI10.1-38.5）、1-3個月增加約10倍（HR=10.6,95%CI5.0-22.5）。
眾多指南一致推薦：抗凝治療是VTE的基本治療方法。
合并用藥
《2015 EHRA非瓣膜病心房顫動患者口服新型抗凝藥物實踐指南》建議：對于正在接受新型口服抗凝藥物的患者，需特別關(guān)注其合并用藥的情況，包括非處方藥，在每次隨訪時均應(yīng)核對。
2013年及2017年的研究都提示，中老年患者常需要服用多種藥物，不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險增加，需要謹(jǐn)慎選擇抗凝藥物。
總結(jié)
? 國內(nèi)外指南推薦缺血性卒中合并房顫應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行個體化治療
? 抗凝策略的選擇應(yīng)權(quán)衡個體患者的獲益與出血風(fēng)險
國內(nèi)外指南推薦均缺血性卒中合并房顫應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行個化治療。臨床上伴有房顫的缺血性卒中患者可能合并的情況包括高齡、腎功能不全、糖尿病、靜脈血栓栓塞癥（VTE）、需要鼻飼、合并用藥等。針對這些情況應(yīng)該如何進(jìn)行處理呢？在中國卒中學(xué)會第四屆學(xué)術(shù)年會暨天壇國際腦血管病會議2018的腦血管病危險因素預(yù)防與控制論壇上，來自沈陽軍區(qū)總醫(yī)院陳會生教授對缺血性卒中合并房顫患者的個體化治療進(jìn)行了精彩的報告。
指南推薦意見
《2014中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南》對伴有心房顫動的缺血性腦卒中或TIA患者推薦：
? 新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗凝劑包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班（I級推薦，A級證據(jù)），選擇何種藥物應(yīng)該考慮個體化因素。
《2014 AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南》對伴有非瓣膜性房顫的缺血性腦卒中或TIA患者推薦:
? 抗栓藥物的選擇應(yīng)在危險因素、費(fèi)用、耐受性、患者意愿、潛在的藥物相互作用以及其他臨床特征（包括腎功能、VKA治療患者INR處于治療范圍的時間等）的基礎(chǔ)上進(jìn)個體化選擇。
臨床中我們可能會遇到合并以下臨床情況的缺血性卒中＋房顫患者：高齡、腎功能不全、糖尿病、靜脈血栓栓塞癥（VTE）、需要鼻飼、合并用藥等。在選擇個體化抗凝治療的時候，需要根據(jù)個體情況平衡獲益與出血的風(fēng)險。
高齡
2013年發(fā)表在Biomed Environ Sci上的一項橫斷面調(diào)查研究，共納入我國10個地區(qū)共計19363名年齡≥35歲的受試者，采用超聲心動圖進(jìn)行房顫篩查，199名受試者診斷為房顫，年齡標(biāo)化房顫患病率為0.77%。結(jié)果顯示，房顫是一種年齡相關(guān)性疾病，老年人群中患病率高。
2017年發(fā)表在BMC Neurol 上的一項前瞻性、多中心隊列研究，該研究2013年10月至2015年6月在中國20家醫(yī)院連續(xù)性納入1511例發(fā)病7天內(nèi)的缺血性卒中或TIA患者，196例（13.0%）既往已知房顫，53例ECG新檢出房顫，其余1262例患者進(jìn)行連續(xù)6天的Holter監(jiān)測。結(jié)果顯示在缺血性卒中患者中，合并房顫患者年齡顯著高于非房顫患者。
2014年在Pacing Clin Electrophysiol 上的一項多中心、前瞻性觀察研究，2008年9月至2011年4月在四家中心共納入2016例房顫患者，對1606例非瓣膜性房顫患者的基線數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果顯示老年房顫患者常合并多種疾病，卒中風(fēng)險評分更高。2015年中華心律失常雜志、2016年Eur Heart J上的研究都表明，老年房顫患者的高齡及常見合并疾病是卒中及出血風(fēng)險評估的重要危險因素。
對于已經(jīng)發(fā)生缺血性卒中或TIA的高齡患者，出現(xiàn)進(jìn)一步栓塞性卒中的風(fēng)險更高，因此所有無禁忌的患者均應(yīng)接受治療。至于缺血事件發(fā)生后何時開始治療，目前有研究正在討論。
高齡人群的卒中一級預(yù)防方面，首要任務(wù)是高血壓治療、房顫抗凝和戒煙，飲食、身體活動和避免肥胖的常規(guī)建議也適用于老年人。有數(shù)據(jù)支持老年人常規(guī)使用他汀類藥物和流感疫苗接種，但不推薦常規(guī)低劑量阿司匹林。二級預(yù)防方面，戒煙和降壓仍然是重中之重，此外降脂、抗血栓和頸動脈疾病干預(yù)也是必要手段。
腎功能不全
2018年在Eur J Neurol 上的一項中國國家卒中登記研究（CNSR），該研究是一項全國性、多中心、前瞻性的注冊研究，共納入9154例具有血清肌酐數(shù)據(jù)的缺血性卒中患者，旨在評估在合并或未合并房顫的缺血性卒中患者中，腎功能不全與不良預(yù)后之間的相關(guān)性。結(jié)果顯示，缺血性卒中合并房顫患者中合并腎功能不全比例較高。
2012年丹麥的一項大型隊列研究、2018年CNSR的結(jié)果都顯示，對于缺血性卒中合并房顫患者，腎功能不全增加卒中復(fù)發(fā)、死亡和出血風(fēng)險。
2014年發(fā)表的一項研究發(fā)現(xiàn)，華法林可顯著降低房顫合并腎功能不全患者的卒中或全身性栓塞風(fēng)險。此外，在非終末期腎功能不全并AF患者中，華法林療效顯著。不過，華法林易受飲食和藥物相互作用的影響，幾乎所有經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450代謝的酶都與華法林有相互作用，加用或停用任何藥物時，應(yīng)更密切地監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。
在新型口服抗凝藥中，阿哌沙班經(jīng)腎臟途徑排泄最少，只有25%；利伐沙班大約在30%左右；達(dá)比加群約為80%。不過，在我們國家只有利伐沙班和達(dá)比加群可以選用，所以通過代謝途徑，大家就很自然地傾向于利伐沙班。
對于合并輕度腎功能不全的房顫患者使用標(biāo)準(zhǔn)劑量利伐沙班，中度CKD使用15mg QD。2015年，柳葉刀雜志上發(fā)表的一篇文章推薦，對于腎功能不全的病人，可以選用阿哌沙班和利伐沙班。
糖尿病
2017年發(fā)表在BMC Neurol 上的一項前瞻性、多中心隊列研究，結(jié)果顯示中國缺血性卒中合并房顫患者中伴有糖尿病的比例約為20%。
2017年J Am Coll Cardiol上的一項PREFER in AF研究，該研究是一項前瞻性、多中心、觀察性研究，共納入5717例房顫患者，其中1288例合并糖尿?。?2.4%采用胰島素治療），評估糖尿病對1年內(nèi)卒中/全身栓塞發(fā)生率的影響，結(jié)果顯示糖尿病增加房顫患者的卒中風(fēng)險，接受胰島素治療患者的栓塞事件風(fēng)險至少是無糖尿病患者或者無需接受胰島素治療的糖尿病患者的2.5倍。
參考美國糖尿病協(xié)會指南，建議臨床醫(yī)師采用以患者為中心的個體化治療原則，基于HbA1c預(yù)期值、藥物不良反應(yīng)和毒性、潛在的非血糖性獲益和花費(fèi)等因素，為患者提供個體化的合理降糖方案（推薦HbA1c治療目標(biāo)值<7%）。此外，缺血性腦卒中或TIA患者在控制血糖水平的同時，還應(yīng)對患者的其他危險因素進(jìn)行綜合全面管理。
靜脈血栓栓塞癥（VTE）
2016年 在J Am Heart Assoc上的一項前瞻性、基于人群的研究，共納入1994-1995、2001及2007-2008年間的30002例受試者，隨訪至2010年。其中發(fā)生缺血性卒中1360例，VTE722例，評估缺血性卒中與VTE的相關(guān)性。結(jié)果顯示，缺血性卒中患者VTE發(fā)生率高，缺血性卒中患者前3個月VTE發(fā)生率15%，而一般人群VTE發(fā)生率僅0.2%；卒中發(fā)生后第一個月VTE風(fēng)險發(fā)生約19倍（HR=19.7,95%CI10.1-38.5）、1-3個月增加約10倍（HR=10.6,95%CI5.0-22.5）。
眾多指南一致推薦：抗凝治療是VTE的基本治療方法。
合并用藥
《2015 EHRA非瓣膜病心房顫動患者口服新型抗凝藥物實踐指南》建議：對于正在接受新型口服抗凝藥物的患者，需特別關(guān)注其合并用藥的情況，包括非處方藥，在每次隨訪時均應(yīng)核對。
2013年及2017年的研究都提示，中老年患者常需要服用多種藥物，不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險增加，需要謹(jǐn)慎選擇抗凝藥物。
總結(jié)
? 國內(nèi)外指南推薦缺血性卒中合并房顫應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行個體化治療
? 抗凝策略的選擇應(yīng)權(quán)衡個體患者的獲益與出血風(fēng)險
