房顫患者PCI術(shù)后該選擇什么樣的抗栓策略，如何平衡卒中等栓塞事件、支架內(nèi)血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)，是臨床醫(yī)生面臨的棘手問題。在首屆臨床藥物治療大會(huì)上，北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科劉震宇教授就“如何優(yōu)化房顫患者PCI術(shù)后抗栓治療”進(jìn)行了精彩分享。
雙聯(lián)抗血小板治療轉(zhuǎn)為單藥抗血小板治療
STARS研究旨在對(duì)比冠狀動(dòng)脈支架植入后3種抗血栓形成療法的安全性和療效：單用阿司匹林、阿司匹林＋華法林、阿司匹林＋噻氯匹定。研究發(fā)現(xiàn)，噻氯匹定+阿司匹林聯(lián)合治療用于預(yù)防缺血性冠脈綜合征患者的支架內(nèi)血栓形成安全有效。
WOEST研究探討了維生素K拮抗劑（VKA）聯(lián)合單個(gè)抗血小板藥物（華法林+氯吡格雷）與三聯(lián)抗栓治療（華法林＋氯吡格雷＋阿司匹林）的療效與安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與雙聯(lián)抗栓治療相比，三聯(lián)抗栓治療并未能顯著降低血栓事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
RE-LY研究事后分析顯示，與華法林相比，雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）或三聯(lián)抗栓治療的應(yīng)用并不影響達(dá)比加群在預(yù)防血栓栓塞性疾病方面的優(yōu)勢。然而，額外的抗血小板治療增加了DAPT和三聯(lián)抗栓治療大出血的風(fēng)險(xiǎn)。
新型口服抗凝藥替代VKA
PIONEER AF-PCI研究旨在比較利伐沙班＋氯吡格雷、利伐沙班＋DAPT與傳統(tǒng)三聯(lián)抗栓治療（華法林＋DAPT）用于房顫患者PCI術(shù)后抗栓治療的安全性。結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)三聯(lián)抗栓治療相比，兩種利伐沙班治療策略可顯著改善安全性，且療效相當(dāng)。
RE-DUAL PCI檢驗(yàn)了達(dá)比加群+P2Y12抑制劑的雙聯(lián)治療與華法林+P2Y12抑制劑+阿司匹林三聯(lián)治療的療效和安全性。結(jié)果顯示，達(dá)比加群兩個(gè)劑量雙聯(lián)治療均顯著降低ISTH大出血和臨床相關(guān)非大出血事件（CRNM）的發(fā)生率；復(fù)合有效性終點(diǎn)方面，達(dá)比加群雙聯(lián)治療非劣效于華法林三聯(lián)治療。
圖1 RE-DUAL PCI試驗(yàn)設(shè)計(jì)
目前指南推薦
2017年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）更新了《冠心病雙抗治療指南》，指南對(duì)于DAPT在OAC適應(yīng)證患者中的應(yīng)用給出了相應(yīng)建議：
?使用經(jīng)過驗(yàn)證的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（如CHA2DS2-VASc、ABC、HAS-BLED）評(píng)估缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)注可調(diào)整的危險(xiǎn)因素
?盡量縮短三聯(lián)抗栓的療程，PCI術(shù)后可考慮使用雙聯(lián)抗栓治療（OAC+氯吡格雷）替代三聯(lián)抗栓治療
?考慮使用新型口服抗凝藥（NOAC）替代VKA
?當(dāng)使用VKA時(shí)，考慮將目標(biāo)INR設(shè)定在推薦目標(biāo)范圍的較低水平，且治療窗內(nèi)時(shí)間（TTR）最大化（即65%~70%）
?考慮使用在較低劑量的NOAC方案，根據(jù)藥物蓄積濃度使用其他NOAC劑量方案
?P2Y12抑制劑應(yīng)選擇氯吡格雷
?使用小劑量（≤100 mg/d）阿司匹林
?常規(guī)使用PPI
圖2 有OAC指征患者PCI術(shù)后的DAPT策略
小結(jié)
雖然現(xiàn)有的研究已明確雙聯(lián)抗栓治療在減少出血方面要優(yōu)于三聯(lián)抗栓治療，然而，仍有許多問題需要進(jìn)一步明確，例如雙聯(lián)抗栓治療是否會(huì)增加血栓/栓塞風(fēng)險(xiǎn)？抗血小板藥物和P2Y12抑制劑如何選擇？抗凝藥物如何選擇？DAPT療程持續(xù)多久合適？等等。
AUGUSTUS研究還正在進(jìn)行，該研究旨在評(píng)價(jià)阿哌沙班為基礎(chǔ)的聯(lián)合抗栓在非瓣膜病房顫合并ACS或PCI患者的優(yōu)勢，相信研究結(jié)果將會(huì)對(duì)非瓣膜病房顫合并ACS或PCI患者的抗凝治療方案提供非常重要的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并在不久的將來誕生新的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。
