CHARM和SHIFT等研究表明，心率增快是心衰患者事件增加的風(fēng)險(xiǎn)因子。心率每分鐘加快1次，心血管死亡和再住院風(fēng)險(xiǎn)將增加3%；心率每分鐘加快5次，心血管死亡和再住院風(fēng)險(xiǎn)將增加16%。那么，心衰患者的心率應(yīng)該如何管理呢？3月16日，在2018中國國際心力衰竭大會(huì)（CIHFC）暨中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)年會(huì)上，四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科張慶教授對(duì)此進(jìn)行了解答。
HFrEF竇性心律患者的心率管理
射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）竇性心律患者心率與預(yù)后的高度相關(guān)性已被證實(shí)，減慢心率作為HFrEF的治療靶點(diǎn)之一已被多個(gè)指南推薦，目標(biāo)靜息心率為55~60 次/min。其中，β受體阻滯劑是HFrEF患者治療的基石，伊伐布雷定可進(jìn)一步降低心率，改善預(yù)后。
圖1 慢性HFrEF（NYHA II-IV級(jí)）藥物治療流程
圖2 β阻滯劑滴定的臨床策略
HFrEF房顫患者的心率管理
HFrEF房顫患者的節(jié)律控制降低死亡率/致殘率并未證實(shí)優(yōu)于心率控制。心率與預(yù)后的相關(guān)性弱，目前指南推薦寬松的心率控制（靜息心率60~110 次/min，運(yùn)動(dòng)后心率110 次/min）是可接受的。β受體阻滯劑是一線治療藥物，在β受體阻滯劑控制心率效果不佳或使用有禁忌時(shí)，可使用地高辛。
一項(xiàng)納入11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析顯示，β阻滯劑可以降低竇性心律心衰患者的全因死亡率，但不能改善房顫心衰患者的全因死亡率。另有一項(xiàng)研究顯示，HFrEF房顫患者靜息心率增加超過100 次/min，死亡風(fēng)險(xiǎn)將增加。
HEpEF患者的心率管理
射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HEpEF）竇性心律患者，雖然心率增加與不良預(yù)后之間存在相關(guān)性，但尚無研究證實(shí)減慢心率能改善HEpEF患者預(yù)后，減慢心率能否改善運(yùn)動(dòng)耐量、心室舒張壓、峰值耗氧量等存在爭議。指南建議β受體阻滯劑可作為HEpEF患者的治療，但非必須。
HEpEF房顫患者的心率與不良預(yù)后之間沒有相關(guān)性，減慢心率能否改善預(yù)后尚不可知。
I-Perserve研究顯示，HEpEF竇性心律患者心率與預(yù)后不良有相關(guān)性；HEpEF房顫患者心率與預(yù)后無相關(guān)性。OPTIMIZE-HF研究顯示，心率＜70 次/min的患者較心率≥70 次/min的患者復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低（HR=0.90，P＜0.002）。一項(xiàng)納入6項(xiàng)HEpEF患者中心率與預(yù)后相關(guān)性的隨機(jī)對(duì)照研究或隊(duì)列研究的薈萃分析顯示，HEpEF竇性心律患者，心率每增加10 次/min與全因死亡（HR=1.04，P＜0.05）、心血管死亡和再入院風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)（HR=1.06，P＜0.05）；HEpEF房顫患者，心率與不良事件的發(fā)生無相關(guān)性。
急性心衰患者的心率管理
心衰患者的院內(nèi)和院外管理側(cè)重點(diǎn)不同，其中院內(nèi)治療多為急性期治療，還包括部分過渡期治療，院外治療則包括過渡期治療和穩(wěn)定期治療。
急性期治療主要是啟動(dòng)靜脈血管活性藥物，強(qiáng)化利尿治療；過渡期治療時(shí)，需下調(diào)靜脈血管活性藥物，啟動(dòng)或上調(diào)改善預(yù)后藥物；穩(wěn)定期治療，需上調(diào)改善預(yù)后的藥物，并長期維持最佳劑量。
ESC-HF及IN-HF注冊(cè)研究表明，急性心衰患者的基礎(chǔ)心率高于慢性心衰患者，其與預(yù)后的關(guān)系尚不明確。住院期間減慢心率可改善急性心衰患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。不存在心源性休克的急性心衰患者中，啟動(dòng)β受體阻滯劑治療是安全的，并可改善患者預(yù)后。另外，幾項(xiàng)小規(guī)模的研究表示在竇性心動(dòng)過速的急性心衰患者中給予伊伐布雷定治療是安全的，可增加射血容積，改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。
小結(jié)
心衰患者的心率管理任何時(shí)候不算早，任何時(shí)候也不算晚，應(yīng)貫穿在心衰治療全過程。
圖3 心衰患者的心率管理
