心力衰竭：CVD領域尚未被征服的“挑戰(zhàn)”
在過去的半個世紀中，心血管疾病（CVD）預防、診斷和管理進步明顯，發(fā)達國家CVD死亡降低了2/3，急性冠脈綜合征（ACS）、瓣膜和先天性心臟病、高血壓、心律失常的病死率也顯著降低。只有心力衰竭領域是個例外。
國內(nèi)外相關資料均顯示，心力衰竭的發(fā)病率在逐年增高。2017年AHA《心臟病和卒中統(tǒng)計報告》顯示，65~85歲男性，每隔10歲心力衰竭發(fā)病率增加1倍，75~84歲女性人群心力衰竭發(fā)病率是65~74歲女性的3倍。
慢性心力衰竭的抗凝治療
1. 抗凝治療策略
既往研究表明，房顫是死亡增加的獨立危險因子，現(xiàn)有的指南和共識對合并房顫的慢性心力衰竭患者抗凝治療已達成共識，即推薦常規(guī)抗凝治療。但是，由于循證醫(yī)學證據(jù)不足，對于竇性心律的慢性心力衰竭患者抗凝治療仍存在爭議。因此，慢性心力衰竭患者是否需要進行抗凝治療，主要是權衡抗凝治療后的獲益和出血風險。
指南推薦根據(jù)CHA2DS2-VASc評分決定抗凝治療策略。
表1 CHA2DS2-VASc評分
最高評分為9 分，CHA2DS2-VASc 評分≥2 者需口服抗凝藥物；評分為 1 分者，口服抗凝藥物或不進行抗栓治療均可；無危險因素，即評分 0 分者不需抗栓治療。
在CHA2DS2-VASc評分中可以見到，充血性心力衰竭即占據(jù)1分，而且心力衰竭患者常合并其他基礎疾病或血管疾病，所以心力衰竭患者的栓塞風險較高，應重視抗凝治療。
在開始抗凝治療之前還應進行出血風險評估，指南推薦應用HAS-BLED評分。積分≥3分，提示出血高危。進行出血風險評分，應尋找潛在可糾正的出血風險因素并予以糾正（IIa，B）。
表2 HAS-BLED評分
表3 基于出血評分，相關出血危險因素
2. 華法林
華法林是循證證據(jù)最充分、使用最廣泛的口服抗凝藥物，可以使房顫患者的缺血性卒中風險降低約64%，復合終點事件（腦卒中、周圍動脈栓塞、死亡）降低50%。2015年美國醫(yī)保數(shù)據(jù)庫顯示，華法林應用逐年上升，明顯降低缺血性腦卒中的發(fā)生率，而未增加出血性腦卒中。因此，AHA/ACC和ESC指南均對無禁忌證的心力衰竭和房顫患者給予了I類推薦，證據(jù)水平為A。
3. 新型口服抗凝藥
新型口服抗凝藥（NOAC）主要包括直接凝血酶抑制劑（達比加群）和直接Xa因子抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）。與華法林相比，NOAC無需常規(guī)監(jiān)測INR，藥物和食物相互作用少。然而，NOAC在心力衰竭合并房顫患者中應用的評價，多為事后分析或心力衰竭亞組分析，尚缺乏瞻性研究證據(jù)。
2016年ESC房顫指南建議，非瓣膜性房顫，適于NOAC優(yōu)先推薦（I，A），需要注意監(jiān)測腎功能，以指導用藥。但是，機械心臟瓣膜或中重度MS者，不宜使用（III，B/C）；終末期慢性腎臟病的患者（CrCL＜15 ml/min）或正接受透析治療的患者不推薦使用（III，C）；避免用于妊娠或計劃懷孕的女性（III，C）。
4. 慢性心力衰竭抗凝建議
2014年中國心力衰竭診斷與治療指南建議，慢性心力衰竭出現(xiàn)血栓栓塞事件發(fā)生率較低，每年1%~3%，一般無需常規(guī)抗凝或抗血小板治療。心力衰竭伴有其他基礎疾病，或伴各種血栓栓塞高危因素，視具體情況應用抗凝或抗血小板藥物。
正在進行的COMMANDER心力衰竭研究是一項隨機分配、雙盲、事件驅動、多中心研究，以在因為心力衰竭惡化而住院治療的患者慢性心力衰竭且有顯著性冠狀動脈疾病的受試者中比較口服利伐沙班與安慰劑降低死亡、心肌梗死或卒中風險的有效性和安全性。研究的主要療效終點是心肌梗死、卒中或全因死亡的復合終點，主要安全終點是致命性出血、關鍵臟器出血或可能永久性殘疾。期待研究結果的公布。
小結
?心力衰竭患者病情復雜，必須評估全身情況、肝腎功能和卒中/出血風險，才能給予患者合理治療。
?遵循指南，提高包括華法林在內(nèi)的抗凝治療率是我們面臨的重要任務。
?新型口服抗凝藥物還有很多問題要等待臨床試驗的新證據(jù)來解答。
