用藥前的準(zhǔn)備和評估
首先，與病人及其家屬充分溝通華法林抗凝的必要性，可能的風(fēng)險以及注意事項。
應(yīng)了解病人的年齡，身體狀況，患病史，治療和用藥史，生活習(xí)慣，尤其是否有血液病和出血病史。應(yīng)該進(jìn)行常規(guī)的生化檢查、凝血全項、血常規(guī)、尿常規(guī)和便潛血檢查，根據(jù)患者情況進(jìn)行心臟相關(guān)檢查（如心電圖、超聲心動圖等）和腹部B超等。
用藥前還應(yīng)仔細(xì)評估患者的認(rèn)知能力，尤其老年病人，身邊是否有配偶、監(jiān)護(hù)人或者保姆。用藥前還應(yīng)盡可能了解患者用藥的依從性，依從性不好或者拒絕改善的患者不要使用華法林。
華法林的應(yīng)用應(yīng)該仔細(xì)評估和嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，多數(shù)情況應(yīng)停用阿司匹林，同時還應(yīng)該評估出血的風(fēng)險，盡量采取措施去除出血相關(guān)危險因素，如控制好血壓、避免飲酒、改善肝腎功能、糾正貧血，有適應(yīng)證的患者使用質(zhì)子泵（PPI）防治胃腸道出血等。
住院患者應(yīng)評估出院后繼續(xù)服藥和監(jiān)測的可能性，如果沒有可能定期隨診和監(jiān)測，也不能在家里或者附近醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)測，最好不要使用華法林，或者采用其他的替代方案。
初始劑量選擇及其目標(biāo)INR水平
維持同樣INR水平需要的平均華法林劑量在中國人和西方白種人有差別。白種人平均維持劑量約為5 mg/日左右，推薦的起始劑量為平均維持劑量，即5 mg/日；我們的研究發(fā)現(xiàn)，中國人群華法林抗栓維持INR 2.0~3.0的平均維持劑量為3.45 mg/日。
我們推薦華法林的起始劑量接近平均維持劑量，也就是3mg/日，目標(biāo)INR依病情而定，一般為2.0~3.0；大于75歲的老年人和出血的高?；颊撸跏紕┝靠梢詮?-2.5 mg開始，每天一次口服，目標(biāo)INR可以調(diào)低至1.6~2.5，我一般盡量維持1.8-2.5之間。
不推薦使用初始大劑量（如5 mg/日），可使抗凝蛋白（蛋白C、蛋白S）活性迅速下降，造成一過性高凝狀態(tài)，甚至導(dǎo)致血栓合并癥。
我們的觀察證明，起始劑量2 mg過小，會增加達(dá)標(biāo)需要的時間和增加測定INR的次數(shù)。
維持用藥、監(jiān)測和劑量調(diào)整
對于住院患者，第1和第2次服用后沒有必要查INR，第3次服藥后開始每日1~2日測定INR，如果連續(xù)2日（或者連續(xù)兩次）INR在治療范圍（一般為2.0-3.0），改為每周1次，4周后如果INR在目標(biāo)范圍內(nèi)，即可過渡到每4周1次。
對于門診患者，用藥前常規(guī)測定INR，服3次藥后也應(yīng)測定INR，如果此時INR在1.5以下，應(yīng)該增加0.5 mg/天；如果INR在1.5以上，可以暫時不增加劑量，等待7天后INR測定的結(jié)果；如果INR與基礎(chǔ)水平比較變化不大，可以增加1 mg/d。第1周查2-3次INR，1周后改為每周1次，直到第4周。INR達(dá)到目標(biāo)值并穩(wěn)定后（連續(xù)兩次在治療的目標(biāo)范圍內(nèi)），可以過渡到每4周查1次INR。
我們的觀察證明，起始劑量2 mg過小，會增加達(dá)標(biāo)需要的時間和增加測定INR的次數(shù)。第1周查2-3次INR，1周后改為每周1次，直到第4周。INR達(dá)到目標(biāo)值并穩(wěn)定后（連續(xù)兩次在治療的目標(biāo)范圍內(nèi)），可以過渡到每4周查1次INR。
服用華法林除了一整片以外，還可以分成半片、1/4片和3/4片（1/2+1/4片）?？梢圆捎酶羧詹煌瑒┝康慕o藥方法，如1片和3/4片交替口服；也可以周1、3、5、7吃半片，周2、4、6吃1/4片，反過來也可以，或者周日不吃，一切視INR大小而定。為減少用錯藥的風(fēng)險，如漏服和重復(fù)服藥，建議使用分藥盒和切藥器，電商網(wǎng)站都可以買得到。
如遇INR過高或過低，或由于某種原因改變了華法林的劑量，應(yīng)根據(jù)INR值和劑量調(diào)整情況確定下次檢測INR的時間。劑量調(diào)整應(yīng)依據(jù)INR值，每次增減的劑量最大為0.5 ~ 1mg/d。
我了解的一位病友，住院服華法林，劑量一直增加至2片（6 mg/日），INR一直不達(dá)標(biāo)，最高才1.5左右，醫(yī)生很著急，接著加量至2片半（4.5 mg/日），后面連著兩天INR分別為2.3和2.6，醫(yī)生很放心地讓病人出院了，結(jié)果半個月后患者腦出血，查INR的時候血液都不凝了，問題就出在加量太多（3 mg到4.5 mg/日），INR的變化存在延遲的情況，前2天還算可以，如果第3天再測可能就高了，關(guān)鍵是出院后沒有及時回來檢測INR。
Attention:
每次調(diào)整劑量之前，應(yīng)仔細(xì)尋找INR發(fā)生變化的原因，并且應(yīng)該參考先前一段時間（最好5次以上，至少前3次）測定的INR數(shù)值。如果以往INR一直很穩(wěn)定，偶爾出現(xiàn)INR增高的情況，只要INR不超過3.5~4.0，可以暫時不調(diào)整劑量，3~7天再查INR。如果懷疑采血或?qū)嶒炇乙蛩貙?dǎo)致的INR異常，可以與實驗室打招呼重新測定，不行就換個機(jī)器。
INR一直比較穩(wěn)定，突然降得很低或者升很高，除了考慮采血和實驗室測試方面的問題，還應(yīng)考慮是否漏服或者重復(fù)吃藥或者藥吃多了。我的一位老病人相處很好，在我離開原就職醫(yī)院半年后，家屬給我打電話說老太太腦出血了，沒能挽救過來，后來了解到老太太最近越來越糊涂，本來一天一次一片華法林，老太太吃著吃著變成了一天三次一次一片。
在此建議：對于年齡偏大或者神志不清楚的患者，家屬一定要做好看護(hù)或者準(zhǔn)備分藥盒，提前為老人放好每天應(yīng)吃的藥量，以免悲劇的發(fā)生。
服藥中斷或者漏服怎么辦？
因故中斷華法林后，如何重新啟動抗凝呢？說來簡單，原來用多大劑量維持合適INR水平，重啟抗凝就用多大劑量起始，監(jiān)測的原則基本同初始用藥。例如停藥前一直是每日半片，INR大部分都在目標(biāo)范圍內(nèi)，那么恢復(fù)用藥后還是每日半片，但應(yīng)該在恢復(fù)用藥后的2-4周內(nèi)至少每周監(jiān)測INR，直到連續(xù)兩次INR都在目標(biāo)范圍內(nèi)，改為每4周監(jiān)測一次INR。
如果忘記服藥或者因故漏服怎么辦？原則上當(dāng)日補(bǔ)上，過了當(dāng)日繼續(xù)原方案服藥。例如，應(yīng)該每天早上服藥，早上沒服下午或者晚上可以補(bǔ)上；如果當(dāng)天沒想起或者出門沒帶藥，都到了第二天了，那么前面的不管了，第二天該吃多少還吃多少；如果二、三天都忘了吃藥了，或者記不清停幾天了，那么按照以前用藥方案恢復(fù)服用；有漏服后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測INR。
提高用藥依從性的措施
應(yīng)該采取各種提高依從性的措施，除口頭講解、交待，還可以多做相關(guān)宣教，制作宣傳資料和手冊，避免未經(jīng)醫(yī)生許可或非經(jīng)醫(yī)囑隨意停藥、加量、減量，避免用藥不規(guī)律。
血栓防治門診或者抗凝門診是解決華法林抗凝依從性，保證抗凝效果和安全性最行之有效的方法。
