急性肺栓塞溶栓的意義
與標(biāo)準(zhǔn)單獨抗凝治療相比，溶栓治療可以快速恢復(fù)組織再灌注，從而逆轉(zhuǎn)因壓力負(fù)荷導(dǎo)致的右心衰竭，改善右心功能，預(yù)防血流動力學(xué)惡化，恢復(fù)全身動脈系統(tǒng)灌注壓，改善肺毛細(xì)血管血流和氣體交換，減輕肺動脈和深靜脈的血栓負(fù)荷。
哪些患者需要溶栓治療？
并不是所有的肺栓塞患者都要溶栓，首先要對患者進(jìn)行風(fēng)險分層。分層的依據(jù)包括：（1）臨床指標(biāo)：PESI評分、年齡、危險因素、生命體征；（2）心臟生物標(biāo)志物：Trop I＞0.14 ng/ml，cBNP＞90pg/m；（3）右心室張力：血栓負(fù)荷和部位。
在急性肺栓塞患者中：低危患者占60%，死亡率≤3%；中?；颊撸赡苓M(jìn)展到高危）占30%，死亡率5%～10%；高?；颊哒?%，死亡率20%～50%；心臟驟停者占5%，死亡率70%～95%。
2014ESC急性肺栓塞指南明確指出，合并休克或低血壓的高危患者，建議溶栓治療（I，B）；中、高危且NT-pro BNP陽性或肌鈣蛋白陽性的患者，如果出現(xiàn)血流動力學(xué)崩潰現(xiàn)象，可以給予補救性再灌注治療；無休克或低血壓的中、低危患者，不推薦常規(guī)直接溶栓治療（III，B）。
溶栓時的伴隨治療
溶栓時的伴隨治療，包括抗凝和抗血小板治療，可以避免患者再次血栓形成，提高療效，但是增加了出血不良事件發(fā)生的可能。
如何降低溶栓治療的出血風(fēng)險呢？阜外醫(yī)院的抗凝方案經(jīng)驗：
? 溶栓治療前不給予抗凝治療；
? 溶栓治療結(jié)束后，每4小時測定APTT；
? 當(dāng)APTT不低于基線值的1.5～2.0倍（且不低于80s）時，則每2小時測定APTT，直至APTT低于基線值的1.5～2.0倍（或低于80s）；
? 方案一：當(dāng)APTT低于基線值的1.5～2.0倍時，開始給予利伐沙班15mg bid抗凝，21天后調(diào)整為利伐沙班20mg qd；
? 方案二：當(dāng)APTT低于基線值的1.5～2.0倍時，開始皮下注射低分子肝素（如依諾肝素鈉1 mg/kg[100 AxaIU/kg]），每12小時一次；并開始口服華法林鈉1片（3mg）qd；低分子肝素與華法林重疊使用，當(dāng)INR達(dá)到2.0～3.0并穩(wěn)定2天后停用低分子肝素，繼續(xù)口服華法林鈉片。
溶栓藥物選擇
目前在我國有適應(yīng)證的藥物是尿激酶和阿替普酶。其他藥物的溶栓效果和安全性如何呢？阜外醫(yī)院也做了新的嘗試。
表1 我國常用溶栓劑
表2 溶栓藥物的使用方法
（表格來自《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》2018）
2017年發(fā)表的一項開放、非對照、前瞻性研究探討了瑞替普酶溶栓治療對中高危急性肺栓塞的效果，入選了10例患者。溶栓方案：瑞替普酶18mg加入生理鹽水10ml稀釋，2分鐘內(nèi)靜脈泵入，半小時后重復(fù)給藥一次。抗凝治療：當(dāng)APTT低于基線值的1.5～2.0倍時，開始給予利伐沙班15mg bid抗凝，21天后調(diào)整為利伐沙班20mg qd。結(jié)果顯示，溶栓后超聲指標(biāo)明顯改善，右室前后徑明顯縮小，肺動脈收縮壓明顯下降；臨床、心臟生物標(biāo)志物和心功能明顯改善；7天隨訪，1例患者溶栓后即刻發(fā)生咳血，給予PCC 300U靜脈泵入后停止，無死亡和復(fù)發(fā)；3個月隨訪，無死亡、血流動力學(xué)惡化和肺栓塞復(fù)發(fā)。
此外，阜外醫(yī)院還牽頭進(jìn)行了注射用重組人尿激酶原的IIa期臨床試驗，即由19家中心參與的ERUPTE研究。研究入組了高危或中高危急性肺栓塞患者，研究方案如圖1所示。中期分析結(jié)果顯示，注射用重組人尿激酶原組NT-pro BNP顯著下降，終點事件和嚴(yán)重不良事件如圖2。
圖1 ERUPTE研究設(shè)計
圖2 終點事件和不良事件
