除傳統(tǒng)的出血風險因素外，在PCI術后雙聯抗血小板期間，遺傳因素尤其是基因多態(tài)性對出血的影響及預測價值成為研究的熱點。相關研究發(fā)現遺傳基因通過影響P2Y12受體拮抗劑的吸收、氧化、代謝及藥物的生物利用度、從而導致出血風險增高。
氯吡格雷
細胞色素P450 2C19（CYP2C19）基因在氯吡格雷的代謝轉化過程中發(fā)揮關鍵作用。CYP2C19 *17功能獲得等位基因通過增加氯吡格雷活性代謝產物的生物利用度而降低血小板反應性。而CYP2C19 *2和*3功能缺失等位基因則通過影響酶的功能使代謝產物的活性降低，導致血小板高反應性。對于服用氯吡格雷的患者，以高加索人群為受試者的前瞻性研究均顯示，攜帶CYP2C19 *17等位基因者，無論雜合子（OR=1.85，,95% CI 1.19~2.86，P=0.006），還是純合子（OR=3.41，,95% CI 1.42~8.17，P=0.006）均與出血風險增高顯著相關，為小出血或嚴重出血的獨立預測因素。
PLATO研究結果表明，服用氯吡格雷的患者中，與只攜帶野生型等位基因這相比，攜帶CYP2C19 *17等位基因這出血事件明顯更高（10.8%比8.7%，P=0.022）。但2項以亞洲人群（中國與韓國）為受試者的研究均未發(fā)現CYP2C19 *17與出血存在相關性。原因在于種族差異，相比高加索人群CYP2C19*17攜帶率15%~41%，亞洲人群CYP2C19 *17等位基因攜帶率極低（1.6%~2.4%）。另有研究根據CYP2C19 *2， *3 和*17的攜帶情況將受試者按P2Y12受體拮抗劑代謝速度進行分組，僅在POPULAR研究結果顯示快代謝型與出血顯著相關，大部分研究均未發(fā)現各代謝組出血發(fā)生率存在明顯差異。
普拉格雷和替格瑞洛
目前對于普拉格雷和替格瑞洛基因多態(tài)性與出血關系的研究較少。CYP2C19基因在普拉格雷代謝轉化過程中發(fā)揮的作用與氯吡格雷類似。Guisset 等結果顯示，對于服用普拉格雷的患者，高加索人群中CYP2C19 *17 等位基因攜帶者出血風險顯著高于非攜帶者（23%比11%，OR=2.5，95% CI1.2~5.4，P=0.02）；但目前尚無亞洲人群的相關研究數據。PLATO研究結果表明，服用替格瑞洛的患者，出血風險與CYP2C19基因多態(tài)性無關。
ABCB1基因在普拉格雷和替格瑞洛的吸收過程中同樣發(fā)揮重要作用。然而，PLATO研究遺傳學亞組分析結果顯示，服用替格瑞洛的患者是否攜帶C3435T 與出血無相關性。近期研究者對PLATO入組人群進行的GWAS研究結果顯示，尚未發(fā)現任何替格瑞洛代謝相關的基因多態(tài)性位點與出血具有顯著關聯性。
總之，遺傳因素對出血的影響在國內外人群顯著不同，存在明顯地域種族差異。在高加索人群的研究均顯示攜帶CYP2C19 *17 等位基因與出血風險增高顯著相關，是出血獨立預測因素，而亞洲人群，包括中國人因CYP2C19 *17 攜帶率低。
目前，基因多態(tài)性并非出血的強預測因素，也無資料顯示基因型和出血間存在直接相關性。盡管如此，基因多態(tài)性仍可作為重要的出血風險因素之一，與其他預測工具聯合應用有可能提高對出血的預測價值。未來雙聯抗血小板發(fā)生出血的遺傳機制以及遺傳基因對出血的預測價值仍需進一步研究論證。
總結
綜上所述，PCI術后雙聯抗血小板所引發(fā)的出血為多因素所致，對于個體患者臨床也難以精確預測。未來的研究發(fā)現應集中于多項危險因素的聯合評估，如血小板功能檢測、基因多態(tài)性和患者的相關危險因素，以提高對出血的預測價值。在臨床實踐中，通過結合患者特征、血小板功能檢測和基因多態(tài)性，識別最高危險出血者，并制定個體化治療方案將有助于預防出血并發(fā)癥。
