房顫（AF）是最常見(jiàn)的心律失常，其診斷和管理都是急診醫(yī)生面臨的重要問(wèn)題。管理房顫的一個(gè)重要方面就是降低患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)。[Ann Emerg Med 2016 Nov 29]
CHA2DS2-VASc是一種經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的風(fēng)險(xiǎn)分層工具，有助于明確房顫患者的抗凝獲益是否大于風(fēng)險(xiǎn)。然而，醫(yī)生經(jīng)常發(fā)現(xiàn)使用CHA2DS2VASc評(píng)分制定抗凝決策存在困難，因?yàn)榭鼓赡茉黾踊颊叩拇蟪鲅L(fēng)險(xiǎn)。以往研究并沒(méi)有分析過(guò)CHA2DS2VASc評(píng)分及其與大出血風(fēng)險(xiǎn)的直接關(guān)系。
研究概述
在這項(xiàng)回顧性隊(duì)列觀察研究中，研究者試圖闡明CHA2DS2VASc評(píng)分與非創(chuàng)性大出血之間的關(guān)系。受試者為接受利伐沙班治療的非瓣膜性房顫患者。研究共分析了一千萬(wàn)患者（來(lái)自國(guó)防部軍事衛(wèi)生系統(tǒng)）的病例。入選標(biāo)準(zhǔn)是在2013年1月至2015年6月之間被診斷為非瓣膜性房顫并接受利伐沙班治療。
主要終點(diǎn)是Cunningham算法（一種經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的數(shù)據(jù)庫(kù)算法，用于識(shí)別住院期間的大出血）定義的大出血事件。研究者分析了患者的個(gè)體特征（包括年齡、性別及出血細(xì)節(jié)）、利伐沙班給藥量和住院細(xì)節(jié)。
結(jié)果發(fā)現(xiàn)，1293例患者共發(fā)生1352例大出血事件。整體大出血發(fā)生率（基于個(gè)人首次大出血事件）為2.84（95% CI，2.69 to 3.00）/100人年。亞組分析根據(jù)CHA2DS2VASc評(píng)分評(píng)估了患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。
整體而言，研究者發(fā)現(xiàn)CHA2DS2VASc評(píng)分較高與大出血風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)；患有血管疾病者的風(fēng)險(xiǎn)最高。
專家解讀
本研究存在若干局限性。作為一項(xiàng)基于數(shù)據(jù)的回顧性研究，該研究并不能體現(xiàn)出CHA2DS2VASc評(píng)分與出血事件之間的因果關(guān)系。而且使用指定的數(shù)據(jù)無(wú)法評(píng)估出血事件的臨床意義，也許出血數(shù)據(jù)納入了臨床不明顯的出血事件。
讀者可能會(huì)疑問(wèn)為什么研究者沒(méi)有應(yīng)用HAS-BLED（高血壓、肝腎功能異常、卒中、出血史或傾向、INR值不穩(wěn)定、高齡、使用藥物/酒精）評(píng)分，原因是數(shù)據(jù)庫(kù)沒(méi)有包括INR值。這一話題還值得更加深入的研究。
盡管存在上述局限性，但是該研究仍然為急診醫(yī)生提供了重要的數(shù)據(jù)和信息。隨著利伐沙班和其他抗凝藥物應(yīng)用的增加，急診醫(yī)生經(jīng)常會(huì)遇到出血高?；颊?。意識(shí)到患者的出血風(fēng)險(xiǎn)增加是非常重要的，該數(shù)據(jù)的確為考慮房顫抗凝時(shí)的出血風(fēng)險(xiǎn)提供了參考。
在筆者的急診科實(shí)踐過(guò)程中，也曾為CHA2DS2-VASC評(píng)分升高者啟動(dòng)抗凝治療，以減少他們的血栓事件風(fēng)險(xiǎn)。如果沒(méi)有與基礎(chǔ)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)討論患者的大出血和其他并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，則需要非常謹(jǐn)慎的啟動(dòng)抗凝治療。該研究為權(quán)衡房顫患者抗凝時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)及獲益提供了重要的數(shù)據(jù)支持。
