病例一
患者男性，80歲，因“反復(fù)痰血1年”入院。患者1年前因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰中帶少量血絲，無發(fā)熱及盜汗，當?shù)蒯t(yī)院胸部CT(圖1A)檢查示“左上肺大泡形成，左肺上葉少許纖維化病灶”，支氣管鏡檢查無異常，血生化全套、腫瘤全套、血沉、PPD試驗等均無異常，經(jīng)抗感染治療后痰血減少而出院。
8個月前，因痰血反復(fù)就診，胸部CT(圖1B)示“左肺尖陳舊性肺結(jié)核伴空洞形成”，復(fù)查支氣管鏡無異常，考慮“結(jié)核性支氣管擴張伴感染”，予抗感染治療后痰血減少。
6個月前復(fù)查胸部CT(圖1C)示“左上肺結(jié)核性空洞伴曲菌球形成”，予診斷性抗結(jié)核治療1個月后，胸部CT(圖1D)示 “病灶略有縮小”，但因肝功能損害而停止抗結(jié)核治療。
2個月前胸部CT(圖1E)示“左上肺病灶較前增大”，為進一步診治而入院。
既往體健，曾吸煙1包/天×30年，已戒10年。查體：神清，淺表淋巴結(jié)無腫大，氣管居中，胸廓無畸形，雙肺語顫對稱，叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心腹查體正常。入院后三大常規(guī)、 PPD、血沉、生化全套、腫瘤全套等均無異常。為明確診斷而行經(jīng)電視胸腔鏡下探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)：左上肺肺尖部與胸壁粘連嚴重，腫塊位于尖部，4 cm×3.5 cm，內(nèi)后壁局部侵犯胸膜;術(shù)后常規(guī)病理報告：中分化鱗癌，送檢淋巴結(jié)陰性;送檢肺組織中未見結(jié)核性病變。
圖1 A-E為病例一病灶由肺大泡到肺部腫塊的演變過程
病例二
患者男性，40歲，因“咳嗽伴左胸痛1個月” 入院?；颊?個月前出現(xiàn)無明顯誘因干咳，伴左側(cè)持續(xù)性胸痛，咳嗽時加劇，無畏寒、發(fā)熱，無咯血，無乏力、盜汗，當?shù)蒯t(yī)院胸片(圖2A)示“右上肺空洞，肺結(jié)核?”，胸部CT(圖2B)示“右肺上葉前段可見空洞影，壁薄，局部見局限性增厚，外緣與側(cè)胸壁胸膜有粘連表現(xiàn)，縱隔可見腫大淋巴結(jié)”，考慮為“肺結(jié)核”至結(jié)核病?？漆t(yī)院住院治療。
住院期間痰找抗酸桿菌5次均陰性，血結(jié)核抗體陰性，PPD(+)，兩次檢測血癌胚抗原(carcino-embryonic antigen, CEA)分別為289.20 ng/mL、 329.10 ng/mL，行胸部CT增強掃描示“右肺上葉空洞內(nèi)結(jié)節(jié)影，增強動脈期、靜脈期未見明顯強化”。因患者肺結(jié)核診斷依據(jù)不足，為進一步診治轉(zhuǎn)至本院。
既往體健，無煙酒嗜好。入院查體：淺表淋巴結(jié)無腫大，氣管居中，胸廓無畸形，胸壁無壓痛，雙肺觸覺語顫對稱，叩診清音，呼吸音清，無干濕性啰音，心腹查體正常?；颊呷朐汉笕蟪Ｒ?guī)、凝血功能、血生化等檢查均見異常，痰找抗酸桿菌2次陰性，血CEA為335.4 ng/mL。上腹部CT平掃未見明顯異常，胃鏡檢查提示“慢性淺表性胃炎”。PET-CT檢查報告為“右肺上葉肺癌伴雙側(cè)肺門、鎖骨上淋巴結(jié)、左側(cè)肋骨等多發(fā)轉(zhuǎn)移”。為獲得病理診斷而行電視胸腔鏡下右肺上葉楔形切除術(shù)。術(shù)中見腫瘤位于右肺上葉前段，約2 cm，未與壁層胸膜粘連，邊界欠清，腫瘤中央空洞壞死，呈灰白色。術(shù)后病理報告為“右上肺鱗腺混合癌”，術(shù)后予化療。
圖2 AB分別為病例二的胸片及胸部CT表現(xiàn)
上述兩例病例為發(fā)生在肺大泡內(nèi)壁的肺癌。因肺大泡位于肺上葉，易被誤診為“肺結(jié)核空洞”、“結(jié)核性空洞伴曲菌球形成”，但患者病程中均無結(jié)核中毒癥狀。影像學(xué)上，2例患者均表現(xiàn)為肺大泡內(nèi)壁小結(jié)節(jié)，病例1則在胸部CT隨訪中發(fā)現(xiàn)肺大泡內(nèi)結(jié)節(jié)性病變逐漸進展，最后占據(jù)整個肺大泡。
肺大泡
肺大泡是指由于各種原因?qū)е路闻萸粌?nèi)壓力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺組織形成的含氣囊腔。
診斷依據(jù)：
1.胸部X線檢查：是診斷肺大泡最常用的方法。表現(xiàn)為肺野內(nèi)大小不等、數(shù)目不一的薄壁空腔，腔內(nèi)肺紋理稀少或僅有條索狀陰影。最大吸氣時拍攝X線可明確肺大泡的數(shù)量、位置及真實大小。大泡周圍可有受壓致密的肺組織陰影，有時（如合并感染）泡腔內(nèi)可見液平。
2.胸部CT檢查：能清晰的顯示大泡的大小、數(shù)量及范圍，觀察X線難以顯示的大泡，明確大泡與肺實質(zhì)的分界以及是否伴有其它肺部疾患，并有助于鑒別氣胸和肺大泡。
體積大且靠近胸壁的肺大泡需要與氣胸進行鑒別。胸片檢查均可見局部肺野透亮度增高，但氣胸病人胸片見局部完全無肺紋理，且肺組織向肺門方向壓縮，弧度與肺大泡相反。另外，氣胸常為突發(fā)起病，病情變化快，而肺大泡病情發(fā)展較慢。胸部CT是有效的鑒別診斷方法。巨大肺大泡與氣胸鑒別困難時，作胸穿應(yīng)慎重，以免刺破大泡，造成醫(yī)源性氣胸，甚至成為張力性氣胸。
肺大泡相關(guān)性肺癌
肺大泡相關(guān)性肺癌是原發(fā)性肺癌的一種特殊形式,鱗癌為主、患者多為吸煙男性.臨床表現(xiàn)隱匿,早期較難確診,且易被漏診、誤診。肺大泡患者是肺癌的高危人群,應(yīng)密切進行影像隨訪或進一步檢查,對不能排除肺癌者應(yīng)積極手術(shù)治療。
影像學(xué)特點：（1）結(jié)節(jié)影位于或鄰近肺大泡；（2）大泡壁部分或彌漫性增厚；（3）出現(xiàn)大泡的繼發(fā)表現(xiàn)，如大泡直徑的改變、液體的潴留及氣胸。因此在臨床工作中，必須對肺大泡內(nèi)壁欠光整或內(nèi)壁存在小結(jié)節(jié)的患者保持高度的重視，嚴密隨訪，及早發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤。
當患者有肺氣腫性的肺大泡及巨大肺大泡需定期進行胸部CT檢查，同以往的影像資料比較可以實現(xiàn)腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)，尤其在出現(xiàn)上述三種特征性的影像學(xué)表現(xiàn)時。
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