近年來，癌癥疼痛的診治得到臨床醫(yī)師及社會(huì)的高度重視，上海市抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息專業(yè)委員會(huì)專家的實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)，參照歐洲臨床腫瘤學(xué)會(huì)(EuropeanSociety for Medical Oncology，ESMO)《癌癥疼痛指南(2012年版)》、美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)《成人癌痛臨床指南(2016年第2版)》及自2011年以來發(fā)表的重要參考文獻(xiàn)，制定了《癌癥疼痛診療規(guī)范上海專家共識(shí)(2017年版)》。
癌痛定義的擴(kuò)展延伸和癌痛管理的目標(biāo)
1985年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)提出疼痛是繼心率、血壓、脈搏和呼吸之后的第5大生命體征，疼痛越來越受到臨床的重視和關(guān)注。國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)將疼痛定義為“組織損傷或潛在的組織損傷引起的不愉快的多維的感覺和情感體驗(yàn)，或?qū)@種損傷相關(guān)的描述”。NCCN《成人癌痛臨床指南(2016年第1版)》也隨之做出相應(yīng)的更新。
2016年10月，有研究對(duì)疼痛的定義再次進(jìn)行了更新，將其定義為“疼痛是一種與實(shí)際的或潛在的組織損傷，或與這種損傷的描述有關(guān)的一種令人不愉快的感覺和情感體驗(yàn)，包括了感覺、情感、認(rèn)知和社會(huì)成分的痛苦體驗(yàn)”。
這個(gè)定義獲得了廣泛認(rèn)同，因此癌痛的內(nèi)涵也從簡(jiǎn)單的對(duì)組織損傷和心理層面的關(guān)注，擴(kuò)展到了患者認(rèn)知和社會(huì)功能的層面，故癌痛的用藥和管理也必須是全方位的管理，需涉及生理、心理和社會(huì)各個(gè)層面。
NCCN發(fā)布的指南首次明確強(qiáng)調(diào)疼痛管理應(yīng)達(dá)到“4A”目標(biāo)，即優(yōu)化鎮(zhèn)痛(optimizeanalgesia)、優(yōu)化日常生活(optimize activities ofdaily living)、使藥物不良反應(yīng)最小化(minimizeadverse effects)和避免不恰當(dāng)給藥(avoid aberrantdrug taking)。
癌痛評(píng)估“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”原則的細(xì)化
常規(guī)評(píng)估原則
醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)詢問癌癥患者有無疼痛，并常規(guī)評(píng)估疼痛病情，相應(yīng)的病歷記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8 h內(nèi)完成。對(duì)于有疼痛癥狀的癌癥患者，應(yīng)當(dāng)將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄的內(nèi)容。
在滴定過程中，應(yīng)根據(jù)具體滴定方案的要求，在規(guī)定時(shí)間每隔數(shù)小時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估，直至疼痛控制達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)；如出現(xiàn)爆發(fā)痛，則應(yīng)及時(shí)再次進(jìn)行評(píng)估；即便患者病情穩(wěn)定，疼痛控制良好，也應(yīng)該進(jìn)行常規(guī)的評(píng)估，原則上每個(gè)月不少于2次?！ ?/p>
量化評(píng)估原則
使用疼痛程度評(píng)估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。癌痛量化評(píng)估可使用數(shù)字分級(jí)法(numeric rating scale，NRS)、面部表情評(píng)估量表法、主訴疼痛程度分級(jí)法(verbal rating scale，VRS)及簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表(brief pain inventory，BPI)，各種量化評(píng)估方法具體操作見規(guī)范。在量化評(píng)估疼痛前，應(yīng)該仔細(xì)全面地對(duì)患者和主要照顧者宣教疼痛評(píng)估的具體實(shí)施方法和意義。
在量化評(píng)估疼痛時(shí)，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)評(píng)估最近24 h內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度。量化評(píng)估應(yīng)當(dāng)在患者入院后8 h內(nèi)完成。中、重度疼痛(NRS為4~10分)的患者應(yīng)該有醫(yī)護(hù)交班記錄。在醫(yī)師和護(hù)士的癌痛評(píng)分不一致時(shí)，應(yīng)分析具體原因，明確評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，力求達(dá)到一致。
全面評(píng)估原則
癌痛全面評(píng)估是指對(duì)癌癥患者疼痛病情及相關(guān)病情進(jìn)行全面評(píng)估，包括疼痛病因、疼痛類型(軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性)、疼痛發(fā)作情況(疼痛性質(zhì)、加重或減輕的因素)、止痛治療情況、重要器官功能情況、心理精神情況、家庭支持情況、社會(huì)支持情況和既往史(如精神病史或藥物濫用史)等。
Wang等研究了274例癌癥疼痛患者的癌癥疼痛改善情況，發(fā)現(xiàn)癌癥疼痛的干預(yù)治療、患者抑郁狀況的緩解、患者經(jīng)濟(jì)狀況和伴隨疾病的多少是影響到疼痛改善的4個(gè)主要因素。在癌痛評(píng)估、患者宣教和選擇干預(yù)手段時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮患者的生理、心理、精神需求及其家庭經(jīng)濟(jì)狀況，選擇適合的宣教方法和干預(yù)手段。
只有在全面評(píng)估的基礎(chǔ)上制訂的治療方案才更有針對(duì)性，效果也更好。癌痛全面評(píng)估建議使用BPI，可使用ID Pain量表(附錄1)等輔助診斷神經(jīng)病理性疼痛?！ ?/p>
動(dòng)態(tài)評(píng)估原則
在患者發(fā)生癌痛一直到癌痛痊愈或患者死亡的整個(gè)過程中，要全程管理，應(yīng)為每1例癌痛患者制定個(gè)體化的用藥方案和癌痛評(píng)估計(jì)劃，且根據(jù)需要及時(shí)調(diào)整。
癌痛的及早治療原則
癌癥疼痛應(yīng)當(dāng)采用綜合治療的原則，根據(jù)患者的病情和身體狀況，有效應(yīng)用止痛治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)，以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間?！ ?/p>
癌痛的干預(yù)要趁早。Zimmermann等的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究顯示，晚期惡性腫瘤患者的姑息治療，包括對(duì)癌痛的治療，越早開始，患者生存獲益越大。
歐洲的一項(xiàng)大型Ⅲ期隨機(jī)臨床研究比較了早期積極姑息治療和常規(guī)治療晚期腫瘤相關(guān)疼痛，結(jié)果顯示，早期積極姑息治療組能顯著降低嚴(yán)重疼痛的發(fā)生率，但也相應(yīng)增加了強(qiáng)阿片類藥物的使用劑量，早期積極的鎮(zhèn)痛治療可阻止癌痛演變?yōu)殡y治性神經(jīng)病理性疼痛，有助于提高患者的生活質(zhì)量。因此癌痛患者在排除禁忌證后，應(yīng)及早開始接受鎮(zhèn)痛治療。
藥物治療新進(jìn)展
癌痛藥物根據(jù)鎮(zhèn)痛的強(qiáng)度分為3大類，這個(gè)3階梯分類法仍是癌痛藥物治療的基礎(chǔ)。常用的癌痛治療的藥物又分為非阿片類藥物、阿片類藥物及輔助鎮(zhèn)痛藥物。兩種非甾體藥物聯(lián)合應(yīng)用，由于不僅不增加療效，而且可能增加不良反應(yīng)，故不主張聯(lián)合使用。
當(dāng)非甾體藥物用藥劑量達(dá)到一定水平后，增加用藥劑量并不能增強(qiáng)其止痛效果，但藥物引起的不良反應(yīng)將明顯增加。因此，規(guī)定日限制劑量：布洛芬為2400 mg/d，塞來昔布為400mg/d，對(duì)乙酰氨基酚為2 000 mg/d。如果需要長(zhǎng)期使用或日用劑量已達(dá)到限制性用量時(shí)，應(yīng)考慮更換為阿片類藥物；在聯(lián)合用藥的情況下，則只增加阿片類藥物用藥劑量。
對(duì)乙酰氨基酚及其復(fù)方制劑有肝臟毒性，臨床使用須關(guān)注。阿片類藥物是中度和重度癌痛治療的基礎(chǔ)用藥，長(zhǎng)期使用阿片類藥物時(shí)，首選口服給藥途徑，有明確不宜口服指征的患者也可考慮其他給藥途徑(包括靜脈、皮下、直腸及經(jīng)皮給藥等)。
另外應(yīng)按時(shí)用藥，即按規(guī)定時(shí)間間隔規(guī)律性給予止痛藥。按時(shí)給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。
即釋阿片類藥物用于滴定和出現(xiàn)爆發(fā)痛，緩釋阿片類藥物用于維持治療。目前，臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物有嗎啡、羥考酮和復(fù)方羥考酮的即釋制劑；緩釋阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片和芬太尼透皮貼劑等。
有研究表明，不同的緩釋強(qiáng)阿片類藥物之間的鎮(zhèn)痛療效相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但同時(shí)也指出這方面的臨床試驗(yàn)非常有限，并且研究方法也存在缺陷。
如起始使用即釋阿片類藥物進(jìn)行滴定的癌痛患者，24h后即可轉(zhuǎn)換為等效劑量的口服緩釋阿片類藥物。在緩釋強(qiáng)阿片類藥物作為背景用藥(backgroundanalgesia)時(shí)，爆發(fā)痛的處理應(yīng)使用純阿片受體激動(dòng)劑，不推薦使用復(fù)方制劑、強(qiáng)痛定和杜冷丁等?！ ?/p>
曲馬多的使用注意事項(xiàng)：① 增加癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于具有正常肝和腎功能的成年人，建議最大日劑量為400 mg(每天4次)，對(duì)于老年人(大于等于75歲)及那些有肝和(或)腎功能障礙者，推薦較低的每日劑量以降低癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)；② 極量的療效也次于強(qiáng)阿片類藥物，即使在100 mg的最大劑量下每天4次，曲馬多的療效也低于其他阿片類鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡；③ 增加5-羥色胺綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。
NCCN《成人癌痛臨床指南(2016年第2版)》指出，曲馬多是弱的μ-阿片受體激動(dòng)劑，具有一些去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取抑制的功能，用于輕度至中度疼痛。因此，臨床使用曲馬多時(shí)應(yīng)關(guān)注5-羥色胺綜合征，尤其是同時(shí)使用5-羥色胺或單胺氧化酶抑制劑樣藥物(如三環(huán)類抗抑郁藥和選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑)的患者。阿片類藥物如芬太尼、哌替啶、美沙酮、右美沙芬、羥可酮及氫可酮也有引起5-羥色胺綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。
低劑量強(qiáng)阿片類藥物可作為弱阿片類的替代藥物。2012年歐洲姑息治療學(xué)會(huì)(EuropeanAssociation for Palliative Care，EAPC)發(fā)布的《歐洲癌痛阿片類藥物鎮(zhèn)痛指南》指出，可考慮低劑量強(qiáng)阿片類藥物替代可待因或曲馬多(表1)。
2012年，有研究者基于24年的臨床治療經(jīng)驗(yàn)質(zhì)疑三階梯治療原則的有效性。同年，ESMO發(fā)布的《癌癥疼痛指南(2012年版)》指出，可以考慮低劑量強(qiáng)阿片藥物聯(lián)合非阿片類鎮(zhèn)痛藥作為弱阿片類藥物的替代藥物。
更新這條規(guī)范的理由包括：① 弱阿片藥物的鎮(zhèn)痛效能無顯著優(yōu)勢(shì)，且容易在30~40 d后出現(xiàn)耐藥，需要更換為強(qiáng)阿片類藥物；② 弱阿片藥物的劑量存在天花板效應(yīng)，即一定的劑量后，增量不能增效，也制約了臨床應(yīng)用；③最近一項(xiàng)Ⅲ期隨機(jī)研究比較了低劑量嗎啡和弱阿片類藥物治療中度癌痛的效果，結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛治療7 d后NRS評(píng)分下降20%及以上的比例，低劑量嗎啡組為88.2%，弱阿片類藥物組為57.7%，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。
該研究結(jié)果證實(shí)，低劑量強(qiáng)阿片類可替代弱阿片類治療中度癌痛，這也為低劑量三階梯強(qiáng)阿片類藥物替代二階梯弱阿片類藥物提供有力的結(jié)論性的數(shù)據(jù)支持。
強(qiáng)阿片類藥物的使用更新
阿片類藥物的劑量滴定
根據(jù) EAPC 發(fā)布的基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的《歐洲癌痛阿片類藥物鎮(zhèn)痛指南 》 ，嗎啡、羥考酮與氫嗎啡酮的短效和長(zhǎng)效制劑均可用于滴定。既往的規(guī)范推薦了短效制劑的滴定方法。
劉勇等［15］進(jìn)行的Meta分析比較了羥考酮緩釋片與嗎啡即釋片用于中重度癌痛患者滴定的療效和安全性，結(jié)果顯示，使用羥考酮緩釋片進(jìn)行滴定，1、4和24 h疼痛緩解率均顯著優(yōu)于嗎啡即釋片；滴定周期和鎮(zhèn)痛起效時(shí)間較嗎啡即釋片顯著縮短；便秘、惡心嘔吐的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于嗎啡即釋片；其他不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
但目前國(guó)內(nèi)對(duì)于應(yīng)用緩釋藥物為背景進(jìn)行滴定的具體方法尚未統(tǒng)一。張力和梁軍根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合癌痛患者的特點(diǎn)，分別制訂了以鹽酸羥考酮緩釋片為背景的滴定方案，詳細(xì)方案見附錄2和3。臨床上可以根據(jù)疼痛的程度、阿片類藥物既往的使用情況和疼痛評(píng)估的頻率等選擇適宜的滴定方案。
阿片類藥物的選擇
在選擇強(qiáng)阿片類藥物起始劑量時(shí)，應(yīng)區(qū)分阿片類藥物不耐受患者和阿片類藥物耐受患者；不推薦貼劑用于阿片類藥物不耐受的患者。
關(guān)于芬太尼透皮貼劑的使用， NCCN《成人癌痛臨床指南(2016年第2版)》指出，應(yīng)避免芬太尼貼劑使用的部位和周邊暴露在熱源下，因?yàn)闇囟壬呤狗姨後尫偶铀伲瑫?huì)導(dǎo)致劑量過量，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。另外，芬太尼貼劑不能剪開或刺破。
阿片類藥物的維持治療和停藥
在維持治療過程中一般使用緩釋阿片類藥物的短效劑型進(jìn)行解救治療，為日劑量的10%~20%。如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，日劑量每天減少10%~25%，同時(shí)嚴(yán)密觀察阿片類藥物減少所致戒斷癥狀，如無特殊癥狀可以繼續(xù)按阿片類藥物日劑量的10%~25%減少。
隨著阿片類藥物日劑量的減少，遞減的百分比梯度建議減小，遞減的頻率減慢，以免阿片類藥物戒斷癥狀的出現(xiàn)。直到日劑量相當(dāng)于30 mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用2天后即可停藥。
阿片類藥物之間的劑量換算
阿片類藥物之間的劑量換算可參照換算系數(shù)表(表2)。換用另一種阿片類藥物時(shí)，仍需要仔細(xì)觀察病情，并個(gè)體化滴定用藥劑量。
下列一些經(jīng)驗(yàn)供參考，所有的非甾體類抗炎藥的每日最大劑量，大約可換算為5~10 mg口服嗎啡；復(fù)方制劑理論上不能直接轉(zhuǎn)換，需要重新滴定。
阿片類藥物不良反應(yīng)的處理
便秘是最常見和最棘手的不良反應(yīng)，如果便秘持續(xù)存在，應(yīng)重新評(píng)估便秘的原因和嚴(yán)重程度，排除腸梗阻和高鈣血癥，并評(píng)估其他有可能引起便秘藥物(如5-HT3受體拮抗劑)的影響。
如果緩瀉劑無效，推薦使用甲基納曲酮；其他的二線治療藥物包括魯比前列酮和納洛西酮(美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)用于阿片類藥物誘發(fā)性便秘)，以及利那洛肽(美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)用于特發(fā)性便秘)。
不推薦兩種阿片類藥物聯(lián)用治療癌痛
理論上，當(dāng)使用一種阿片類藥物治療疼痛控制不佳時(shí)，同時(shí)加用脂溶性、代謝途徑、受體激動(dòng)、拮抗強(qiáng)度或受體親和度等方面不同的另一種阿片類藥物可能會(huì)獲益。但阿片類藥物的聯(lián)用仍缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，且兩種阿片類藥物聯(lián)用對(duì)于患有晚期癌癥合并心臟衰竭、肥胖及嚴(yán)重哮喘等疾病的患者，可能會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
對(duì)于居家的癌痛患者，處方兩種阿片類藥物可能會(huì)給他們帶來劑量調(diào)整困難、不良反應(yīng)來源難以判斷的問題。NCCN《成人癌痛臨床指南(2016年第2版)》指出，在疼痛控制過程中，盡可能使用同一種阿片類藥物(無論是短效還是緩釋劑型)；EAPC發(fā)布的《歐洲癌痛阿片類藥物鎮(zhèn)痛指南》中也提及，由于證據(jù)不足，阿片類藥物聯(lián)用在指南中不作推薦。
神經(jīng)病理性疼痛與輔助鎮(zhèn)痛藥物
神經(jīng)病理性疼痛可能是急性診斷和(或)干預(yù)手段直接損傷神經(jīng)的結(jié)果，慢性神經(jīng)病理性疼痛是由治療手段(如化療)和(或)腫瘤本身所致，因此對(duì)神經(jīng)病理性疼痛的認(rèn)識(shí)非常重要，需要采用不同的策略才能使其有效的緩解。
非甾體類抗炎藥及對(duì)乙酰氨基酚對(duì)神經(jīng)病理性疼痛療效十分有限。弱阿片類藥物中曲馬多因具有雙相鎮(zhèn)痛作用，所以具有一定的療效。強(qiáng)阿片類藥物是治療神經(jīng)病理性疼痛基本藥物。
現(xiàn)在常用的強(qiáng)阿片類藥物如嗎啡、芬太尼和羥考酮主要作用于u受體，而美沙酮同時(shí)也作用于天門冬氨酸受體，可用于二線治療，但個(gè)體差異較大，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。
輔助鎮(zhèn)痛藥物是指能減少阿片類不良反應(yīng)或增加阿片類藥物的鎮(zhèn)痛療效的藥物，常用于輔助治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛和內(nèi)臟痛。輔助用藥的種類選擇及劑量調(diào)整，需要個(gè)體化對(duì)待。輔助鎮(zhèn)痛藥物的療效在4~8 d內(nèi)顯現(xiàn)。
輔助用藥從低劑量起始，1周內(nèi)觀察療效，如果無效，在不增加不良反應(yīng)的前提下增加劑量或更換藥物。常用的輔助藥物包括抗驚厥類藥物(加巴噴丁、普瑞巴林)、抗抑郁類藥物、糖皮質(zhì)激素、雙膦酸鹽和局部麻醉藥等(表3)。
抗驚厥類藥物用于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛，常用的藥物包括加巴噴丁和普瑞巴林。有研究顯示，在阿片類藥物單藥或弱阿片類藥物丙咪嗪方案的基礎(chǔ)上，聯(lián)合小劑量加巴噴丁(每12 h 200 mg)能提高對(duì)神經(jīng)性疼痛的控制率。
普瑞巴林的使用應(yīng)逐漸增加劑量，注意該藥會(huì)增強(qiáng)患者的自殺理念和自殺企圖。在嗎啡的基礎(chǔ)上，聯(lián)合普瑞巴林對(duì)神經(jīng)病理性疼痛的緩解率優(yōu)于阿米替林和加巴噴丁。最近的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，普瑞巴林單藥治療神經(jīng)病理性疼痛優(yōu)于芬太尼?！ ?/p>
抗抑郁藥物包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取雙重抑制劑及三環(huán)抗抑郁藥物(阿米替林)，用于中樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣痛、灼痛，也可改善心情和睡眠，如阿米替林、度洛西汀及文拉法辛等。阿米替林和加巴噴丁聯(lián)合曲馬多治療神經(jīng)病理性疼痛的療效相近。
對(duì)于普瑞巴林無效或不能耐受的神經(jīng)病理性疼痛患者，度洛西丁仍可有效緩解疼痛，部分患者的睡眠問題和輕度頭痛得到緩解。度洛西汀和文法拉辛可用于化療藥物所致的外周神經(jīng)毒性。一項(xiàng)安慰劑對(duì)照的Ⅲ期隨機(jī)雙盲研究顯示，對(duì)奧沙利鉑或紫杉醇化療所致的外周神經(jīng)病變疼痛，度洛西汀30 mg/d連續(xù)5周能使79%的患者疼痛得到有效緩解，安慰劑組為38%。
另有Ⅲ期臨床研究顯示，對(duì)于奧沙利鉑引起的外周神經(jīng)病變疼痛，文拉法辛和安慰劑的疼痛完全緩解率分別為31.3%和5.3%(P=0.03)。一項(xiàng)對(duì)奧沙利鉑或紫杉醇化療所致外周神經(jīng)病變疼痛的病例對(duì)照研究顯示，文拉法辛和對(duì)照組的75%癥狀緩解率分別為45.2%和0。糖皮質(zhì)類固醇具有抗炎作用，因此廣泛應(yīng)用于癌痛的治療中。
Meta分析顯示，糖皮質(zhì)激素(地塞米松)有助于在短時(shí)間內(nèi)迅速緩解疼痛，但由于缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)支持，在癌痛中的價(jià)值尚未明確，具體起始劑量、治療時(shí)間也未明確。地塞米松因較少的鹽皮質(zhì)激素作用得到廣泛應(yīng)用，這類藥物半衰期長(zhǎng)，可以每天給藥1次，對(duì)于神經(jīng)病理性疼痛，推薦劑量4~8 mg/d；對(duì)于脊髓壓迫綜合征，推薦劑量16~32 mg/d。
考慮糖皮質(zhì)激素的中樞興奮作用和預(yù)防夜間失眠，且類固醇激素的釋放高峰在早晨，故優(yōu)選在早晨給藥。它可作為聯(lián)合用藥的一部分用于神經(jīng)或骨受侵犯時(shí)疼痛危象的急診處理。長(zhǎng)期使用應(yīng)關(guān)注其不良反應(yīng)。
加強(qiáng)門診癌痛患者的管理
門診癌痛患者管理是癌癥疼痛診療規(guī)范化管理的重要組成部分，是銜接住院管理與居家管理的“橋梁”，因此有必要對(duì)其進(jìn)行一定地規(guī)范，切實(shí)加強(qiáng)門診醫(yī)師和護(hù)士的培訓(xùn)。像對(duì)住院的癌痛患者一樣，門診也應(yīng)建立病歷隨訪本，進(jìn)行定期隨訪。在門診癌痛管理中，強(qiáng)阿片藥物的使用是關(guān)鍵。
考慮到門診癌痛患者用藥依從性，結(jié)合住院癌痛患者藥物使用的經(jīng)驗(yàn)，建議門診癌痛患者將非創(chuàng)傷的緩釋、控釋制劑藥物作為首選(如鹽酸羥考酮緩釋片等)?！ ?/p>
癌痛治療前應(yīng)充分告知患者及照顧者阿片類藥物治療的獲益及潛在風(fēng)險(xiǎn)，特別是了解藥物的不良反應(yīng)及阿片類藥物潛在的誤用、濫用和成癮風(fēng)險(xiǎn)。治療開始后的定期隨訪能夠指導(dǎo)患者正確服用止痛藥物，預(yù)防和減少不良反應(yīng)；幫助患者減少許多痛苦，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療；提高患者依從性，達(dá)到最佳的治療效果，對(duì)癌痛患者有極大幫助。
首次隨訪應(yīng)注重疼痛程度、性質(zhì)、部位的評(píng)估和爆發(fā)痛的處理方法。再次隨訪時(shí)應(yīng)注重疼痛的評(píng)估、鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)預(yù)防及處理方法，爆發(fā)痛的正確處理方法，鼓勵(lì)患者記錄疼痛日記或隨筆，如何正確告知疼痛。在患者疼痛加重、每天出現(xiàn)3次及以上的爆發(fā)痛或影響睡眠時(shí)，應(yīng)囑咐患者咨詢醫(yī)師調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量或更換鎮(zhèn)痛方案。
癌痛的多學(xué)科治療
良好的疼痛控制需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，尤其是急性疼痛。如存在腫瘤科急癥相關(guān)的疼痛，如病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染及腸梗阻等急癥所致的疼痛，應(yīng)首先邀請(qǐng)相關(guān)學(xué)科進(jìn)行多學(xué)科討論，既要治療引起疼痛的相關(guān)疾病又要處理并發(fā)癥，為每例癌痛患者制定個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案。
癌痛多數(shù)是慢性疼痛，部分癌痛患者雖經(jīng)長(zhǎng)期規(guī)范治療但疼痛仍沒有得到理想的控制，最終發(fā)展成為難治性癌痛。難治性癌痛原因十分復(fù)雜，其中多數(shù)是神經(jīng)病理性疼痛，需要仔細(xì)檢查和動(dòng)態(tài)評(píng)估；需要由腫瘤科、疼痛科、介入治療科和麻醉科等醫(yī)師共同參與，做出準(zhǔn)確的診斷，從而指導(dǎo)治療。
對(duì)于預(yù)計(jì)生存時(shí)間超過3個(gè)月的晚期腫瘤患者，可采取以下有效的辦法：用高濃度的酒精損毀無髓鞘的腹腔神經(jīng)叢是比較有效的治療上腹部臟器腫瘤導(dǎo)致背痛的治療方法；神經(jīng)阻滯在胰腺、上腹部的腹腔神經(jīng)叢、上腹下神經(jīng)叢、肋間神經(jīng)及外周神經(jīng)等部位可取得良好的鎮(zhèn)痛效果；經(jīng)皮椎體成形術(shù)對(duì)于溶骨性椎骨轉(zhuǎn)移瘤造成的疼痛及由此引起的神經(jīng)壓迫癥狀療效明確。
來源：胡夕春教授，王杰軍教授等，癌癥疼痛診療上海專家共識(shí)（2017年版），中國(guó)癌癥雜志
