調脂領域的新進展
膽固醇理論不斷完善
新的循證醫(yī)學證據進一步不斷鞏固“膽固醇理論”。百年“膽固醇理論”從“假設－理論－原則”的發(fā)展，鎖定了冠心病的病因，即LDL-C。LDL-C降得低一些，心血管事件更少些。
降膽固醇新藥不斷出現
1.膽固醇吸收抑制劑依折麥布
IMPROVET-IT研究顯示，與單用他汀類藥物治療相比，在他汀類藥物治療基礎上加用依折麥布可使高?；颊叩腖DL-C顯著下降，并能進一步降低心血管事件風險。這項研究最重要的意義在于其開啟了聯合用藥，把他汀和非他汀藥物聯合在一起使用，可進一步降低LDL-C，同時獲得心血管的好處。
2.PCSK9抑制劑Evolocumab
多項研究證明了PCSK9抑制劑Evolocumab（全人源化單克隆抗體）降低LDL-C水平的安全性和有效性。2015年8月，Evolocumab于歐美上市。
2017年3月，FOURIER研究在美國心臟病學年會（ACC2017）上發(fā)布，結果發(fā)現患者注射Evolocumab（140mg每隔一周或420mg每月一次）后22個月時復合終點事件（心梗、卒中、心血管死亡、冠脈血運重建及不穩(wěn)定心絞痛住院）風險降低15%；而治療組的次要終點（心梗、卒中或心血管死亡）風險降低20%。
此外，Evolocumab聯合他汀治療不僅減少了嚴重的終點事件，還使受試者平均LDL-C降低了30mg/dL。
3.膽固醇酯轉運蛋白（CETP）抑制劑
CETP抑制劑作為一種調脂藥物曾經帶來無限的期待，但多項陰性研究結果卻給我們潑了冷水，例如ACCELERATE試驗等，多種CETP抑制劑的研發(fā)陷入僵局。不過，公布于ESC2018年會的REVEAL研究獲得陽性結果。
REVEAL研究結果證實，在10或20mg/d阿托伐他?。ㄖ袊?，20或80mg/d阿托伐他?。ㄆ渌麌遥┗A上，加用100mg/d Anacetrapib，平均隨訪4.0年，相比于對照組LDL-C下降約40%，HDL-C升高105%，顯著降低冠脈死亡、心肌梗死和血運重建的一級復合終點9%。
改善預后的療效治療1年后才開始顯現，分析結果主要來自其降低LDL-C的效應上，而非升高HDL-C。Anacetrapib耐受性良好，輕微升高血壓和腎小球濾過率，降低新發(fā)糖尿病的趨勢。不過，其是否上市存在不確定性，能否開啟調血脂藥物的新篇章（升高HDL-C降低心血管病死亡率）將拭目以待。
小結：迄今為止，3種降脂新藥-膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑和CETP抑制劑均是與他汀聯合使用取得心血管方面的理想結果，而單獨應用降低LDL-C并未帶來更多獲益。他汀類藥物在心血管疾病的一級和二級預防中的核心和基礎地位不可動搖。
老年患者降脂治療常見的幾個誤區(qū)
全球各個指南不盡相同，但都缺乏更多老年人，特別是>80歲的老年患者降脂治療安全性的可靠數據，造成臨床無所適從。歐美指南推薦高強度大劑量他汀，不過有評論稱這是“后他汀時代”之前的無奈之舉，并非最佳選擇?，F在，非他汀類新型降脂藥只要能降低LDL-C，也會有抗動脈粥樣硬化（AS）的作用。
誤區(qū)之一：老年患者用大劑量他汀
強化降脂不等于強化他汀，是強化降低LDL-C的目標（降幅或目標值達標）。臨床實踐表明大劑量他汀獲益有限（6%瓶頸），副作用增加，依從性和費效比差。
研究顯示，與<65歲的患者相比，相同劑量的他汀可使老年患者的LDL-C多降低3%～4%，多數老年人使用中、小劑量的他汀即可使血脂達標。此外，老年患者肝腎功能下降，應該從低中劑量開始，可以用中等強度他汀。
他汀與非他汀類藥物（依折麥布）聯合應用可更有效降低LDL-C，減少心血管事件發(fā)生率，且藥物不良反應較低，效價比高，是老年人較好的降脂方案。
誤區(qū)之二：他汀傷肝
“他汀是否傷肝”可能是中國患者問的最多的問題之一，這與中國是個乙肝大國，脂肪肝常見有關，患者更關注肝酶的升高。首先應該跟病人解釋，他汀不是肝毒藥，是抑制肝臟合成膽固醇，一過性肝酶升高不超過正常值高限3倍不需要停藥。不過，活動性或急性肝炎/肝病患者不宜用。
誤區(qū)之三：他汀使新發(fā)糖尿病增多
他汀使新發(fā)糖尿病增多是有這方面的數據，不過對這些數據進行的分析顯示，這種情況多見于尚未發(fā)病但已是糖尿病的易發(fā)人群，比如肥胖、糖耐量異常， 并且與他汀劑量過大相關。
有研究表明，長期服用他汀每導致一例新發(fā)糖尿病的同時可減少9個心腦血管病風險，況且糖尿病是可以控制的，因此人們不用過度擔心。
誤區(qū)之四：他汀加快衰老，引起癡呆、癌癥
這也是病人非常關心的問題，不過這僅是傳聞，因為他汀目前已用于臨床近30年并無該方面的數據報道。
不少患者擔心膽固醇過低（<1.8mmol/L）會出現副作用，因而減半劑量甚至停藥，改用保健品，這必然導致血脂反彈升高，增加心腦血管風險?，F有研究發(fā)現，在相對短的時間內將LDL-C降至30mg/dL并未見認知功能障礙。
誤區(qū)之五：他汀引起腎功能減退
目前也沒有他汀引起腎功能減退的相關臨床證據。由于老年患者腎功能隨年齡增長而減退，肌酐合成減少可能造成部分腎功能不全的老年人肌酐水平“正常”，誤判病情。所以必須認真評估腎功能，及時調整藥物種類、劑量。
誤區(qū)之六：老年人血管已經硬化，不必服用他汀
迄今雖然缺乏專為80歲以上高齡老年患者設計的用他汀防治ASCVD的臨床試驗證據，但是LDL-C已明確是ASCVD的最主要的危險因素，老年患者更須注重降脂。年齡不應成為老年人（>80歲）應用他汀的障礙。
總結
降脂領域新藥的不斷出現，調脂管理策略的持續(xù)更新，為老年患者ASCVD的防治提供了堅實的循證依據。老年心血管病患者仍需重視降脂，應根據個體狀況和合并用藥情況，充分評估，合理選擇調脂藥物，以改善生活質量，降低病死率和減少心血管事件。
