一、阿司匹林用于中國(guó)人群ASCVD一級(jí)預(yù)防的推薦意見
建議下列人群服用阿司匹林（75～100mg/d）進(jìn)行ASCVD的一級(jí)預(yù)防：
1.高脂血癥患者，TC≥7.2mmol/L或LDL-C≥4.9mmol/L，年齡≥55歲（IIA，B）。
2.10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)≥10％。
3.糖尿病患者，年齡≥50歲，伴有以下至少1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素：早發(fā)心腦血管疾病家族史（男＜55歲、女＜65歲發(fā)?。⒏哐獕?、吸煙、血脂異常（TC≥5.2mmol/L或LDL-C≥3.4mmol/L或HDL-C＜1.04mmol/L）或蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g）（IIA，C）。
4.高血壓患者，血壓控制良好（＜150/90mmHg），伴有以下3項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的至少2項(xiàng)：年齡（男性≥45歲或女性≥55歲）、吸煙、低HDL-C（＜1.04mmol/L）（IIA，B）。
5.慢性腎臟疾病患者，eGFR 30～45ml？Min-1？1.73m-2（IIB，C）。
6.不符合以上條件者，同時(shí)具備以下5項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的至少4項(xiàng)：年齡（男性≥45歲或女性≥55歲）、吸煙、早發(fā)心腦血管疾病家族史、肥胖（BMI≥28kg/M2）、血脂異常（IIA，C）。
二、阿司匹林用于中國(guó)人群ASCVD二級(jí)預(yù)防的推薦意見
1.冠心?。?/p>
（1）穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾?。⊿CAD）：
■所有無禁忌證者，均應(yīng)口服阿司匹林75～100mg/d長(zhǎng)期治療（I，A）；不能耐受者用氯吡格雷75mg/d（I，B）。
■擇期支架植入術(shù)前服用阿司匹林負(fù)荷量100～300mg，其后100mg/d維持（I，B）。
（2）NSTE-ACS：
■所有無禁忌證者初始口服阿司匹林負(fù)荷量100～300mg，75～100mg/d長(zhǎng)期維持（I，A）；不能耐受者，可用氯吡格雷（300～600mg負(fù)荷量，75mg/d維持）替代（I，B）。
■中高危及擬行早期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）者：
入院后（診斷性血管造影前），盡快開始雙聯(lián)抗血小板治療（I，A）。
PCI術(shù)前：①已接受長(zhǎng)期阿司匹林治療者，應(yīng)在術(shù)前口服阿司匹林100～300mg（I，B）；②以往未服用阿司匹林者，應(yīng)在PCI術(shù)前至少2 h，最好24 h前給予阿司匹林300mg口服（I，B）；③在阿司匹林基礎(chǔ)上加1種P2Y12受體拮抗劑，除非存在禁忌證（如出血風(fēng)險(xiǎn)較高）（I，A），選擇包括替格瑞洛（負(fù)荷量180mg，維持量90mg，2次/d）（I，B）、氯吡格雷（負(fù)荷量300～600mg，維持量75mg/d）（I，B）。
PCI術(shù)后：①置入金屬裸支架（BMS）者雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）至少4周（I，A）；因計(jì)劃接受擇期非心臟外科手術(shù)而置入BMS或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）的患者，術(shù)后DAPT 4～6周（IIA，B）；出血風(fēng)險(xiǎn)高，不能耐受12個(gè)月DAPT，或12個(gè)月內(nèi)可能中斷DAPT而置入BMS或行PTCA的患者，術(shù)后DAPT 4～6周（I，B）；②置入藥物洗脫支架（DES）者DAPT至少6個(gè)月（I，B）；高出血風(fēng)險(xiǎn)者可考慮縮短（＜6個(gè)月）（IIB，A）；高出血風(fēng)險(xiǎn)，需接受不能推遲的非心臟外科手術(shù)或同時(shí)口服抗凝劑治療者，可縮短至1～3個(gè)月（IIB，C）；缺血高危、出血低危的患者，DAPT可維持12個(gè)月以上（IIB，A）。
■早期保守治療者：入院后迅速開始阿司匹林及抗凝治療，并加用氯吡格雷［負(fù)荷量后每日維持量，至少1個(gè)月（I，A），最好12個(gè)月（I，B）］；低?；颊呃^續(xù)長(zhǎng)期服用阿司匹林（I，A）。
■擬行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）者：
術(shù)前：阿司匹林100～300mg/d（I，A）。正在服用阿司匹林的患者，術(shù)前不需停藥，特別對(duì)于病情不穩(wěn)定的患者（I，A）。
術(shù)后：①術(shù)前未服用阿司匹林者，術(shù)后6 h內(nèi)開始口服，100～300mg/d，此后長(zhǎng)期口服（I，A）；有禁忌證者，口服氯吡咯雷75mg/d或替格瑞洛60～90mg，2次/d替代（IIA，C）；②非體外循環(huán)CABG術(shù)后，阿司匹林75～150mg/d聯(lián)合氯吡格雷75mg/d治療1年（I，A）。存在氯吡格雷抵抗者，建議使用新型抗血小板藥物；③體外循環(huán)CABG術(shù)后，可以考慮阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷DAPT 1年（IIB，A）；④術(shù)后單一抗血小板治療，阿司匹林300mg/d優(yōu)于75mg/d（IIA，A）；⑤術(shù)后阿司匹林與普拉格雷或替格瑞洛合用，優(yōu)于與氯吡格雷合用（IIA，B）；⑥PCI后的CABG患者，按照對(duì)PCI患者的建議行DAPT。
（3）STEMI：
■如無禁忌，立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶性阿司匹林300mg（I，B），繼以75～100mg/d長(zhǎng)期維持（I，A）。
■在使用阿司匹林的基礎(chǔ)上：
接受溶栓治療者：①盡快口服氯吡格雷負(fù)荷量300mg（年齡≤75歲）或75mg（年齡＞75歲），或替格瑞洛負(fù)荷量180mg（適合缺血高危和氯吡格雷耐藥傾向的患者）（I，A）；②溶栓后繼續(xù)堅(jiān)持DAPT，阿司匹林75～100mg/d，長(zhǎng)期維持；氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛90mg，2次/d，維持12個(gè)月（I，A）。？接受直接PCI者（特別是置入DES者）：應(yīng)給予替格瑞洛負(fù)荷量180mg，以后90mg，2次/d，至少12個(gè)月（I，B）或氯吡格雷負(fù)荷量600mg，以后75mg/d維持，至少12個(gè)月（I，A）。
接受挽救性或延遲性PCI者，參照直接PCI用藥。
接受CABG治療者，參照針對(duì)NSTE-ACS患者的建議。
未接受再灌注治療的STEMI患者，可給予任何1種P2Y12受體拮抗劑：氯吡格雷負(fù)荷量600mg，75mg/d維持或替格瑞洛90mg，2次/d，至少12個(gè)月（I，B）。
（6）合并心房顫動(dòng)需要持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者，應(yīng)用氯吡格雷（負(fù)荷量600mg，75mg/d維持）（IIA，B）。
2.非心源性卒中或TIA：
（1）給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件（I，A）。
（2）阿司匹林50～325mg/d或氯吡格雷75mg/d單藥治療均可作為首選抗血小板藥物（I，A）；阿司匹林單藥最佳劑量為75～150mg/d。阿司匹林（25mg）＋緩釋型雙嘧達(dá)莫（200mg），2次/d或西洛他唑100mg，2次/d，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療（IIA，B）。（3）發(fā)病在24 h內(nèi)，具有卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［ABCD2（A年齡；B血壓；C臨床癥狀；D癥狀持續(xù)時(shí)間、糖尿?。┰u(píng)分≥4分］的急性非心源性TIA或輕型缺血性卒中患者［國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分≤3分］，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21 d（I，A）。但應(yīng)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥（I，A）。
（4）發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70％～99％）者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d（IIA，B）。此后阿司匹林或氯吡格雷單用作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥（I，A）。
（5）伴有主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療（IIA，B）。
（6）不推薦常規(guī)長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療（Ⅲ，A）。
3.心源性卒中：
（1）非瓣膜病性心房顫動(dòng)：
■CHA2DS2-VASC評(píng)分為0者可不予抗栓治療（IIA，B）。
■CHA2DS2-VASC評(píng)分為1者，不予抗栓，口服抗凝藥物或阿司匹林均可（IIB，C）。
■CHA2DS2-VASC評(píng)分≥2者應(yīng)長(zhǎng)期口服華法林，調(diào)整藥物劑量使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.0～3.0（I，A）；評(píng)分≥2且合并終末期腎?。蹆?nèi)生肌酐清除率（CRCL）＜15ML/Min］或在血液透析者，應(yīng)用華法林進(jìn)行抗凝是合理的（INR2.0～3.0）（IIA，B）；評(píng)分≥2且合并冠心病的患者，行PCI治療時(shí)應(yīng)盡量選擇BMS，以減少術(shù)后聯(lián)合抗栓治療的時(shí)間（IIA，C）。
■伴有心房顫動(dòng)的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療（I，A），也可選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療（IIA，B）。
■對(duì)SCAD合并CHA2DS2-VASC評(píng)分≥2分、HAS-BLED≤2分的心房顫動(dòng)患者，建議置入BMS或新一代DES后，口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d至少1個(gè)月，然后口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d持續(xù)1年（IIA，C）。
■對(duì)ACS合并心房顫動(dòng)患者，如HAS-BLED評(píng)分≤2分，建議不考慮支架類型，均口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d6個(gè)月，然后口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d持續(xù)至1年（IIA，C）。1年以后若無冠狀動(dòng)脈事件可長(zhǎng)期單用口服抗凝藥。
■對(duì)HAS-BLED評(píng)分≥3分需口服抗凝藥物的冠心病患者（包括SCAD和ACS），建議不考慮支架類型，口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d至少1個(gè)月，然后改為口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d（持續(xù)時(shí)間根據(jù)臨床具體情況而定）（IIA，C）。
（2）心臟瓣膜?。?/p>
■已使用足量華法林抗凝治療的風(fēng)濕性二尖瓣疾病患者，治療過程中仍出現(xiàn)缺血性卒中或TIA時(shí)，可加用阿司匹林抗血小板治療（IIA，B）。
■不伴有心房顫動(dòng)的非風(fēng)濕性二尖瓣病變或其他瓣膜病變（局部主動(dòng)脈弓、二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣脫垂等）的缺血性卒中或TIA患者，可以考慮抗血小板治療（IIA，B）。
（3）人工瓣膜置換后：
■應(yīng)用抗凝藥物仍發(fā)生缺血性卒中或TIA而無出血高風(fēng)險(xiǎn)者，在華法林基礎(chǔ)上可加阿司匹林100mg/d，保持INR 2.0～3.0（IIB，B）。
（4）卵圓孔未閉（PFO）：
■伴有PFO的缺血性卒中或TIA患者，如無法接受抗凝治療，可予抗血小板治療（I，B）。
■PFO伴有靜脈源性栓塞的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗凝治療（I，A）。
4.缺血性卒中急性期：
（1）不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證者，發(fā)病后盡早口服阿司匹林150～300mg/d（I，A），急性期后50～325mg/d（I，A）。
（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓后24 h開始使用（I，B）。
（3）對(duì)不能耐受阿司匹林者，口服氯吡格雷等其他抗血小板藥物（III，C）。
5.外周動(dòng)脈疾?。≒AD）：
（1）有癥狀的PAD患者，長(zhǎng)期用阿司匹林75～300mg/d或氯吡格雷75mg/d（I，A）。
（2）ABI≤0.90或有頸動(dòng)脈粥樣斑塊狹窄的無癥狀PAD患者，可用上述抗血小板藥物（IIA，C）。
（3）除心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高且出血風(fēng)險(xiǎn)低或已行下肢血運(yùn)重建術(shù)的有癥狀的PAD患者外，一般不推薦聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷（IIB，B及IIB，C）。
