宏觀經(jīng)驗(yàn)
1.老人血壓高，不高也會(huì)高
我國18歲以上成年人中，有33%患高血壓。隨著年齡增長，高血壓的患病率不斷升高。我國60歲及以上的老年人中，大概有一半患高血壓；80歲以上的高齡老人，70%~90%患高血壓。
當(dāng)前血壓正常的老年人，也不能掉以輕心，他們的高血壓患病終生風(fēng)險(xiǎn)仍然很高。美國Framingham心臟研究顯示，一名65歲的正常血壓老年人，無論男女，到85歲時(shí)仍有90%的可能性變?yōu)楦哐獕夯颊撸ㄏ聢D）。
因此，高血壓是老年人中最大的、最重要的、最需要干預(yù)的危險(xiǎn)因素。
2.高在收縮壓
老年人高血壓的特點(diǎn)包括：
（1）高在收縮壓，多表現(xiàn)為單純收縮期高血壓。老年人大動(dòng)脈硬化明顯，收縮壓增高、舒張壓不高甚至偏低，脈壓增大。單純收縮期高血壓是所有高血壓類型中最難治療、最難達(dá)標(biāo)的一類。單純收縮期高血壓患者的收縮壓降到140mmHg以下比較困難。
（2）血壓變異性大，易波動(dòng)。
（3）動(dòng)脈順應(yīng)性下降、僵硬度增高，假性高血壓多。
（4）常與冠心病、卒中、心衰、糖尿病、腎衰等多種疾病并存，合并用藥比較復(fù)雜。
（5）難治性高血壓比例高，血壓難達(dá)標(biāo)。
3.降壓效益好，高齡需謹(jǐn)慎
老年人的心血管病風(fēng)險(xiǎn)高，降壓治療的絕對(duì)獲益大于年輕患者。因此，對(duì)于老年高血壓患者，應(yīng)采取積極降壓的態(tài)度。理論上講，所有老年高血壓患者，不管年齡多高，都要考慮降壓治療，但高齡老人需謹(jǐn)慎。
施仲偉教授提出，HYVET試驗(yàn)提示對(duì)于高齡老人也要積極地降壓治療，但是，臨床上應(yīng)該稍微謹(jǐn)慎一下。原因有兩點(diǎn)：（1）試驗(yàn)提前終止，療效有夸大之嫌——臨床試驗(yàn)不同于觀察性研究，大幅度提前終止的臨床試驗(yàn)可能會(huì)夸大治療效果；（2）試驗(yàn)挑選健康老年人，推廣有難言之隱——而且HYVET試驗(yàn)中精心挑選了身體狀況較好的老年人，代表性不高，推及臨床應(yīng)謹(jǐn)慎。
施仲偉教授認(rèn)為，老年高血壓治療態(tài)度上要積極，動(dòng)作上要謹(jǐn)慎。
4.靶標(biāo)有爭議
老年高血壓患者的血壓應(yīng)該降到多少？近年來不同國家的指南推薦存在較大的差異。2003年發(fā)表的JNC 7推薦，不管年齡高低，所有高血壓患者都應(yīng)把血壓降至＜140/90 mmHg（糖尿病或慢性腎病患者＜130/80 mm Hg）。十年后，JNC 8指南基于循征證據(jù)推薦，60歲以上人群的血壓目標(biāo)值為＜150/90 mmHg。
SPRINT試驗(yàn)結(jié)果顯示，強(qiáng)化組（降至＜120 mmHg）患者的主要心血管病事件發(fā)生率和全因死亡率均顯著低于常規(guī)組，≥75歲的老年人亞組獲益特別顯著（降低幅度33%）。一石激起千層浪，加拿大高血壓指南馬上響應(yīng)，推薦75歲以上老年人考慮收縮壓降至≤120 mm Hg。
問題出在哪里？我們必須要看到，SPRINT試驗(yàn)采用了無人診室自動(dòng)測壓，這與其他研究存在差別。這種測量方法測得的血壓明顯低于常規(guī)診室血壓，避免了白大衣效應(yīng)。一項(xiàng)研究納入353例高血壓患者，采用了無人診室自動(dòng)、常規(guī)診室和家庭自測三種測壓方式，結(jié)果顯示，無人診室自動(dòng)測壓所得的血壓值比常規(guī)診室血壓值低15.7/8.0 mmHg。
如果校正這一差別，SPRINT試驗(yàn)強(qiáng)化組和常規(guī)組的治療后平均診室血壓分別是136/76 mmHg和151/84 mmHg。因此，SPRINT試驗(yàn)的臨床意義可能只是再一次證實(shí)收縮壓降至＜140 mm Hg是獲益的。施仲偉教授認(rèn)為，該試驗(yàn)不能作為修改指南的依據(jù)。
2016年歐洲高血壓學(xué)會(huì)發(fā)布了老年高血壓治療聲明，可供臨床參考。
個(gè)人經(jīng)驗(yàn)
1.悠著點(diǎn)
——單藥起始、逐漸達(dá)標(biāo)、避免舌含、不要勉強(qiáng)
?老年高血壓的降壓治療應(yīng)積極又謹(jǐn)慎，治療過程中要嚴(yán)密觀察。
?多數(shù)老年高血壓患者應(yīng)以小劑量單藥作為初始治療，逐漸達(dá)標(biāo)，避免過度治療，必要時(shí)再考慮小劑量聯(lián)合用藥。
?若無急性靶器官損害的情況，即使血壓高，不推薦舌下含服硝苯地平等短效制劑，而應(yīng)給予常規(guī)治療。
2.個(gè)體化
——血壓水平、合并疾病、生物年齡、患者意愿
?老年人常常合并多種疾病和多重用藥等情況，臨床應(yīng)綜合考慮，個(gè)體化治療。
3.多溝通
——認(rèn)真解釋、主動(dòng)宣教、耐心傾聽、換位思考
