作者：郭藝芳（河北省人民醫(yī)院）
1.查體時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓增高就是高血壓?jiǎn)幔?/span>
不可以。正常情況下，我們的血壓一直在波動(dòng)，血壓水平可受到多種因素的影響，例如勞累、睡眠欠佳、精神緊張等。因此一次測(cè)量發(fā)現(xiàn)血壓增高并不能診斷高血壓，需要間隔數(shù)日后再次測(cè)量。至少三次測(cè)量血壓均增高才能診斷高血壓。
另外，很多人在醫(yī)院測(cè)量血壓時(shí)增高，但在家中測(cè)量時(shí)卻正常，這種現(xiàn)象稱為“白大衣性高血壓”或“診室高血壓”。因此，對(duì)于懷疑高血壓者，最好自己在家重復(fù)測(cè)量幾次，這樣更能準(zhǔn)確的判斷是否為高血壓。需要注意的是，在醫(yī)院測(cè)血壓時(shí)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是≥140/90 mmHg，但在家中自己測(cè)量時(shí)，血壓≥135/85 mmHg即應(yīng)考慮診斷高血壓。
條件允許時(shí)，最好進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，即連續(xù)記錄24小時(shí)血壓數(shù)值，這樣能夠更為全面的了解全天的血壓波動(dòng)情況，確定是否患有高血壓。
對(duì)于確診高血壓的患者，若血壓輕度升高（不超過160/100 mmHg），一般不急于應(yīng)用藥物治療，可以先用兩三個(gè)月的時(shí)間進(jìn)行生活方式干預(yù)，包括控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)、減輕體重、少吃鹽、少喝酒、生活規(guī)律、充足睡眠等。經(jīng)過上述措施后，很多人的血壓可以降至正常。血壓仍然增高者，則需要到醫(yī)院就診，在醫(yī)生指導(dǎo)下服用降壓藥物治療。若血壓升高明顯，超過160/100 mmHg，需要在生活方式干預(yù)的同時(shí)，開始降壓藥物治療。
2.新診斷高血壓的患者應(yīng)該檢查哪些項(xiàng)目？
?心電圖與心臟超聲：有助于評(píng)估是否患有冠心病、左心室肥厚等心臟疾患。
?血肌酐與尿蛋白：了解有無(wú)合并腎臟病變。
?血糖：合并糖尿病時(shí)應(yīng)將血壓控制在130/80 mmHg以下，并且應(yīng)該首先選擇普利類或沙坦類降壓藥物。
?血脂：檢測(cè)結(jié)果有助于確定是否需要服用他汀。
?檢查有無(wú)頸動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈疾?。捍笱艽嬖诿黠@狹窄（≥50%）時(shí)也應(yīng)該更為積極的控制血壓，并應(yīng)用他汀和阿司匹林治療。
?檢查有無(wú)心腦腎疾?。喊榛虿话樾哪X腎疾病，血壓控制目標(biāo)和藥物選擇是不一樣的。
3.高血壓患者服用一種降壓藥后若血壓控制不滿意，應(yīng)該換用另外一種降壓藥還是加用第二種降壓藥？
這個(gè)問題因人而異，不能一概而論。
剛剛診斷并開始接受治療的高血壓患者，需要持續(xù)治療2周以上才能判定所用藥物是否有效。輕度高血壓（血壓<160/100 mmHg）患者，若應(yīng)用一種降壓藥物血壓確實(shí)不能滿意控制血壓，可以加用第二種降壓藥，即兩種藥物聯(lián)合使用；也可以嘗試更換另外一種降壓藥。少數(shù)患者更換藥物后能夠得到更為顯著的降壓療效。若是中重度高血壓（血壓≥160 mmHg），一種藥物難以使血壓達(dá)標(biāo)，應(yīng)該及時(shí)加用第二種降壓藥，不建議嘗試換另外一種藥物。
一直應(yīng)用降壓藥物治療且血壓控制良好的患者，隨著時(shí)間推移血壓可能逐漸升高，這種情況下不應(yīng)嘗試換藥，而應(yīng)該及時(shí)加用第二種藥物。這是因?yàn)槎鄶?shù)患者的血壓會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)而升高，只有加用第二種、甚至第三種藥物才能才能使血壓得到滿意控制。
一般來(lái)講，一種降壓藥物用到最大劑量時(shí)，最多能使血壓降低20/10 mmHg。因此，對(duì)于血壓≥160/100mmHg的患者，應(yīng)直接啟動(dòng)兩種藥物聯(lián)合治療。
4.一種降壓藥能使血壓降低多少？
藥物的降壓幅度主要取決于當(dāng)前的血壓高低。例如，老王現(xiàn)在的血壓是140/90 mmHg，用一種降壓藥后血壓降低一般不會(huì)超過10/5 mmHg左右；老李現(xiàn)在的血壓是180/110 mmHg，用藥后血壓有可能下降20/10 mmHg左右。這就是說(shuō)，當(dāng)前的血壓越高，用藥后血壓下降幅度就越大。
5.哪種降壓藥降壓作用最強(qiáng)？
從整個(gè)人群角度而言，地平類、普利類、沙坦類、利尿劑與β受體阻滯劑降壓作用相似，所以不存在誰(shuí)比誰(shuí)更強(qiáng)的問題。然而具體到每個(gè)人，不同藥物的降壓作用可能有明顯不同。例如，張三用沙坦類效果顯著，但李四用后血壓降低卻很少；王五用β受體阻滯劑能使血壓明顯下降，而馬六用同樣的藥物后血壓卻沒有多少變化。所以每個(gè)個(gè)體之間對(duì)于降壓藥物的反應(yīng)可能存在明顯差異，我們不要看到隔壁老王用某藥效果很好，自己也跟著用。在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥是最可靠的。
6.收縮壓很高，舒張壓高的不明顯，用降壓藥后會(huì)不會(huì)把舒張壓降的太低？
有可能。但需要說(shuō)明的是，收縮壓與舒張壓的下降幅度是不一樣的，如果收縮壓降低10 mmHg，舒張壓可能降低5-6 mmHg，所以用藥后雖然收縮壓和舒張壓都會(huì)下降，但舒張壓下降的幅度比較小。
7.緊急降壓，可以舌下含服卡托普利嗎？
重度高血壓患者舌下含化硝苯地平（或稱心痛定）可能導(dǎo)致心梗、腦梗甚至猝死等不良后果，因此不提倡這種做法。若需要緊急降低血壓，應(yīng)該靜脈輸入降壓藥物，這樣可以更好地掌握降壓的速度與幅度，避免血壓過度下降而引起不良后果。
然而，為了盡快控制血壓，很多人常常舌下含服卡托普利，這種做法正確嗎？目前國(guó)內(nèi)外高血壓指南均未推薦舌下含服降壓藥物。但一些重度高血壓患者，不方便去醫(yī)院輸液，舌下含服卡托普利可以作為一種緊急降壓的手段。但用藥后需意臥床或靜坐休息，并密切監(jiān)測(cè)血壓，若出現(xiàn)血壓過度降低或發(fā)生頭暈、視物障礙、甚至?xí)炟实炔涣挤磻?yīng)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。
舌下含服硝苯地平可導(dǎo)致血壓迅速降低并反射性興奮交感神經(jīng)與腎素血管緊張素系統(tǒng)活性，對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響。由于卡托普利通過抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)活性發(fā)揮降壓作用，故舌下用藥時(shí)其安全性較硝苯地平更好。但無(wú)論應(yīng)用哪種藥物，血壓在短時(shí)間內(nèi)迅速大幅降低，均可能導(dǎo)致重要生命器官的血液灌注壓明顯下降、血流量明顯減少，因此都不作為首選的降壓治療措施。
關(guān)于這個(gè)問題最簡(jiǎn)單的答案是：如果血壓嚴(yán)重升高但不方便去醫(yī)院，可以舌下含服卡托普利，但需要密切觀察患者的血壓變化以及有無(wú)不適癥狀，必要時(shí)立即就醫(yī)。
8.早晨血壓太高咋辦？
正常情況下，人體血壓表現(xiàn)為晝高夜低型。夜間血壓多維持在較低水平，從清晨覺醒前后開始，血壓水平迅速上升。在未經(jīng)治療的高血壓患者中，清晨6:00～10:00時(shí)收縮壓平均升高14mmHg，有些人可以升高80mmHg。這種清晨血壓急劇上升的現(xiàn)象稱作血壓晨峰。
血壓晨峰是心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在降壓治療過程中，應(yīng)有效控制高血壓患者清晨時(shí)段血壓上升速度與幅度，抑制血壓的晨峰現(xiàn)象?？刹扇∫韵虏呗裕?/p>
?晚上服用降壓藥物。這一方法有助于在次日清晨維持較高的血藥濃度與降壓效果，但其缺點(diǎn)是有可能導(dǎo)致患者夜間血壓下降過多。故適用于夜間血壓較日間下降10％～20％的高血壓患者。
?清晨起床前服用降壓藥物。由于清晨血壓的迅速升高主要出現(xiàn)在起床并恢復(fù)直立體位后，因此對(duì)于血壓晨峰較大的患者，可以在覺醒后立即服藥，待藥物開始發(fā)揮作用后再起床活動(dòng)（其時(shí)間間隔取決于所用降壓藥的藥代動(dòng)力學(xué)特征）。但該方法可能會(huì)給患者（尤其是上班族）帶來(lái)諸多不便。
?選用長(zhǎng)效降壓藥。目前許多所謂“長(zhǎng)效”的降壓藥物有效時(shí)間并不能真正覆蓋24h，其后果是在下一次服藥前數(shù)小時(shí)內(nèi)藥物的活性水平或降壓效果明顯減弱，難以有效抑制血壓晨峰。因此，在選用長(zhǎng)效降壓藥物時(shí)，還應(yīng)考慮此類藥物的半衰期和患者自身情況。
9.天天吃降壓藥，血壓會(huì)越來(lái)越低嗎？
不會(huì)的。任何一種藥物的降壓幅度都是有限的。血壓越高，用藥后血壓下降的幅度越大；血壓正?；蚪咏r(shí)，降壓藥對(duì)血壓的影響就較小了。
對(duì)于多數(shù)高血壓患者而言，用降壓藥幾周后血壓會(huì)逐漸穩(wěn)定，此時(shí)繼續(xù)服藥其血壓不會(huì)進(jìn)一步降低，因而不用擔(dān)心越降越低的問題。然而，若停藥的話，血壓會(huì)再次升高，這對(duì)身體是不利的。
有的人常常間斷服藥，血壓高了就吃幾天降壓藥；血壓降到正常后就停藥。這是非常不規(guī)范的一種做法，會(huì)導(dǎo)致血壓忽高忽低、劇烈波動(dòng)，對(duì)心腦血管系統(tǒng)產(chǎn)生更大危害。高血壓患者要長(zhǎng)期規(guī)律性吃藥，不能吃幾天、停幾天。血壓正常后也不能停藥，連續(xù)吃藥不會(huì)導(dǎo)致血壓越來(lái)越低。
10.血壓降到正常了，卻開始頭痛了，怎么辦？
一些朋友平時(shí)血壓很高，沒有不適癥狀，但降到較低水平后卻出現(xiàn)頭痛頭暈等不適，這種現(xiàn)象很常見。這是因?yàn)榛颊唛L(zhǎng)期血壓增高，腦血管已經(jīng)適應(yīng)了較高的壓力，如果在短期內(nèi)迅速將血壓降到較低的水平，患者會(huì)不適應(yīng)，因而出現(xiàn)不舒服的感覺。因而在應(yīng)用降壓藥物治療時(shí)不能急于求成，從小劑量開始，盡量使用長(zhǎng)效降壓藥物，在兩三周內(nèi)逐漸把血壓緩慢地降到目標(biāo)值，可以有效避免上述情況的發(fā)生。
有些降壓藥具有擴(kuò)血管作用，開始服藥時(shí)也會(huì)出現(xiàn)頭痛癥狀。無(wú)論屬于哪種情況，患者均不應(yīng)停用降壓藥。若頭痛癥狀嚴(yán)重，可在醫(yī)生指導(dǎo)下減小藥物劑量或更換其他藥物。隨著時(shí)間的推移，絕大多數(shù)患者會(huì)逐漸耐受，頭痛頭暈癥狀會(huì)逐漸消失。
11.高血壓患者需要服用他汀嗎？
高血壓患者是否需要服用他汀，取決于患者具體情況。簡(jiǎn)單地講可以分為以下幾類情況：
?已經(jīng)發(fā)生冠心?。òㄐ募」Ｋ溃?、腦梗死、頸動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈狹窄超過50%，無(wú)論血脂水平如何，均應(yīng)服用他汀，并將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降至1.8 mmol/L以下；
?沒有上述疾病的患者，需要了解患者是否存在其他心血管危險(xiǎn)因素：如果高血壓患者年齡超過45歲（男性）或55歲（女性），且低密度脂蛋白膽固醇超過2.6 mmol/L，應(yīng)該服用他?。蝗绻哐獕夯颊哂形鼰煹牧?xí)慣或者合并HDL-C降低，也要按照上述標(biāo)準(zhǔn)決定是否用藥；
?如果高血壓患者同時(shí)存在上述三種危險(xiǎn)因素（即年齡超過45歲[男性]或55歲[女性]、HDL-C降低、吸煙），都應(yīng)該服用他汀。
由上可見，多數(shù)高血壓患者需要應(yīng)用他汀治療。具體到每個(gè)人是否需要用藥，請(qǐng)?jiān)卺t(yī)生指導(dǎo)下決定。
12.哪些高血壓患者可以停用降壓藥？
絕大多數(shù)高血壓患者需要終身用藥治療。經(jīng)藥物治療將血壓控制在理想水平后仍需要長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥，擅自停藥后血壓會(huì)再次升高。但少數(shù)患者有可能停用降壓藥物，這些患者主要包括以下幾種情況：
繼發(fā)性高血壓：例如腎小球腎炎、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、藥物性高血壓等。這些患者的基礎(chǔ)疾病治愈后，其血壓可以恢復(fù)正常，從而停用降壓藥物。
有效生活方式干預(yù)后：一些患者的高血壓與不健康生活方式有明顯關(guān)系，例如營(yíng)養(yǎng)過剩、缺乏運(yùn)動(dòng)、肥胖、食鹽攝入過多、酗酒、生活不規(guī)律等。若患者血壓只是輕度升高，經(jīng)過糾正上述不良因素，其血壓可能降至正常水平。若已經(jīng)接受降壓藥物治療，經(jīng)過有效的生活方式干預(yù)，此類患者也有可能停用降壓藥物。
發(fā)生嚴(yán)重心臟疾患：高血壓患者若發(fā)生心肌梗死或心力衰竭，其心臟射血能力顯著降低，血壓也會(huì)隨之下降。這些患者可能停用降壓藥物。
隨著年齡增長(zhǎng)，多數(shù)高血壓患者的收縮壓（即高壓）會(huì)逐漸增高，因此不僅不能停藥，還可能需要逐漸增加用藥品種和劑量。
資料來(lái)源：郭藝芳心前沿
