老年衰弱是醫(yī)療服務(wù)體系中越來越嚴(yán)峻的課題，重視老年衰弱的診斷及治療，有助于提高老年人的生活質(zhì)量。
一、衰弱
1．衰弱的概念
衰弱是一種全身綜合征，是由于老年人多系統(tǒng)生理儲(chǔ)備減少和失調(diào)，使機(jī)體功能處于臨界平衡狀態(tài)，使得應(yīng)激刺激易造成機(jī)體功能失調(diào)。較小的應(yīng)激(如感染、跌倒、便秘或尿潴留等)即可使處于臨界狀態(tài)的老年衰弱患者健康狀況惡化，機(jī)體功能由獨(dú)立到依賴，神志由清楚到障礙，以及出現(xiàn)臥床狀態(tài)、嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。國際老年醫(yī)學(xué)界對(duì)于老年人衰弱的危害已達(dá)成共識(shí)，但尚未形成統(tǒng)一的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病機(jī)制及防治模式也有待進(jìn)一步研究。
2．衰弱的診斷和管理
2014年英國老年醫(yī)學(xué)會(huì)(British Geriatrics Society，BGS)發(fā)布了老年人衰弱管理指南。評(píng)估方法有Fried表型模型、積累性消耗模型、老年人綜合評(píng)估、步速測(cè)試(4 m，>5 s)、起立-行走測(cè)試(從椅子上站起、行走3 m、轉(zhuǎn)圈和坐下，>10 s)、PRISMA7問卷等。Howlett等將積累性消耗模型與常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)相結(jié)合，用于預(yù)測(cè)衰弱患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。有證據(jù)顯示老年人綜合評(píng)估有助改善預(yù)后。4 m步速測(cè)試方法因其簡(jiǎn)單而較為常用。在管理方面，運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)可以改善衰弱患者肌肉力量和平衡，可以預(yù)防和改善衰弱狀態(tài)。該指南建議建立個(gè)體化的照料和支持策略，并特別指出個(gè)體化用藥評(píng)價(jià)，避免多重用藥。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI)可以改善骨骼肌功能。因此，衰弱綜合征可以預(yù)防，且可以經(jīng)過治療獲得不同程度的緩解，甚至逆轉(zhuǎn)，這是老年衰弱概念提出的重要意義所在。
3．老年衰弱與高血壓
高齡老年人血壓管理中國專家共識(shí)指出，2013年我國≥80歲人群高血壓患病率為70%～90%。臨床研究發(fā)現(xiàn)高血壓與衰弱的發(fā)病存在相互促進(jìn)的關(guān)系。解放軍總醫(yī)院門診抽查320例65～96歲高血壓患者，衰弱檢出率為23.1%，其中≥80歲者衰弱發(fā)病率高達(dá)32.0%。Koizumi等對(duì)日本石川1 091名≥65歲的老年人進(jìn)行衰弱評(píng)估，發(fā)現(xiàn)未控制的老年高血壓患者，衰弱的發(fā)病率增加。Yano等納入148名≥60歲、平均年齡75.5歲的患者，以步速<1.5 m/s為衰弱指標(biāo)，24 h動(dòng)態(tài)血壓檢查提示衰弱(低步速)與夜間高血壓具有相關(guān)性。Bastos-Barbosa等在77名≥60歲、平均年齡74.5歲的巴西老年人研究后發(fā)現(xiàn)衰弱患者存在血壓升高、高密度脂蛋白膽固醇降低、腹圍增大等多種心血管疾病的危險(xiǎn)因素。多項(xiàng)研究提示，體位性低血壓是衰弱人群的特征。最近有研究發(fā)現(xiàn)，老年患者體位性高血壓與死亡率相關(guān)。而不論體位性血壓下降還是上升，均屬于體位性的血管舒縮功能調(diào)節(jié)受損，符合衰弱綜合征中機(jī)體功能臨界平衡的概念，體位性高血壓有可能成為老年醫(yī)學(xué)、老年衰弱研究的新熱點(diǎn)。
二、高血壓伴衰弱綜合征的老年人血壓控制的目標(biāo)值
1．高齡老年人血壓控制的目標(biāo)值
高齡老年人衰弱綜合征的發(fā)病率較高，為20%～30%，遂高齡老年人的血壓控制非常重要。高齡老年人高血壓的臨床研究基本上均以收縮壓>160 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)作為入選標(biāo)準(zhǔn)，目前的證據(jù)支持對(duì)≥80歲的老年人血壓≥160/90 mmHg為藥物治療的起始點(diǎn)。
HYVET試驗(yàn)是目前唯一針對(duì)高齡(≥80歲)高血壓患者降壓治療的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，研究結(jié)果顯示血壓控制在≤150/80 mmHg，可降低包括致死性卒中、心力衰竭在內(nèi)的全因死亡率，該研究入組人群中合并心肌梗死、卒中和糖尿病的比例較低，分別為4.2%、8.9%和6.9%，提示上述高血壓人群血壓控制目標(biāo)值定為150/80 mmHg較為合理。
目前國內(nèi)外指南均一致推薦：老年和老老年(高齡，≥80歲)患者血壓控制目標(biāo)值為<150/90 mmHg，若患者能夠耐受可將血壓進(jìn)一步降低至140/90 mmHg以下。因此，雖暫未見針對(duì)高血壓伴衰弱綜合征老年患者目標(biāo)血壓的研究，考慮到眾多研究提示過于嚴(yán)格地控制血壓與死亡率相關(guān)，將目標(biāo)收縮壓定為140～150 mmHg至少是可以獲益的。
多項(xiàng)研究提示血壓過低可能對(duì)高齡患者不利。國際維拉帕米緩釋/群多普利研究(international verapamil Sr/trandolapril study，INVEST)亞組分析顯示在≥80歲的穩(wěn)定性冠心病患者中，收縮壓140 mmHg者比收縮壓<130 mmHg者，舒張壓>70 mmHg者比舒張壓<70 mmHg者，心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)更低。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的高齡人群血壓和動(dòng)脈僵硬度的預(yù)測(cè)價(jià)值研究(predictive values of blood pressure and arterial stiffness in institutionalized very aged population，PARTAGE)對(duì)平均年齡88歲、平均血壓138/73 mmHg的老年人隨訪2年，發(fā)現(xiàn)收縮壓和舒張壓每升高10 mmHg，總死亡率分別下降9%和16%，而80歲以上、體質(zhì)較弱、服用2種降壓藥物、收縮壓控制在<130 mmHg的患者，全因死亡率較其他組高81%。因此，高齡老年人血壓管理中國專家共識(shí)建議高齡(≥80歲)患者藥物治療后血壓不宜低于130/60 mmHg，而衰弱為老年人生物學(xué)年齡(功能年齡)升高的表現(xiàn)，由此建議老年衰弱患者亦以130/60 mmHg為降壓治療的低限值。
2．衰弱綜合征患者血壓控制的目標(biāo)值
跌倒是衰弱的重要臨床表現(xiàn)，也是衰弱老年人發(fā)病率較高的不良健康事件。在衰弱的概念還未清晰定義之前，已有研究涉及血壓控制水平與跌倒發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)老年人過于嚴(yán)格的降壓治療與跌倒發(fā)病率、死亡率相關(guān)，提出應(yīng)將老年患者的血壓控制目標(biāo)放寬。
2012年，Odden等在老年高壓患者血壓水平與死亡的相關(guān)研究中，增加了步行速度的指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)快步速者收縮壓>140 mmHg與死亡率相關(guān)，而慢步速患者中，不論是收縮壓>140 mmHg，還是舒張壓>90 mmHg，均與死亡無相關(guān)性。由于步速試驗(yàn)是評(píng)估老年衰弱最簡(jiǎn)單、常用的方法，該研究發(fā)現(xiàn)老年衰弱(慢步速)患者血壓未達(dá)<140/90 mmHg目標(biāo)并不增加死亡率，提示老年衰弱患者的血壓控制目標(biāo)值可能更高。這是最早報(bào)道的有關(guān)衰弱狀態(tài)與血壓水平、死亡率相關(guān)性的研究。Pulignano等以步速作為衰弱評(píng)估指標(biāo)之一，對(duì)331例意大利圣卡米洛醫(yī)院門診老年心力衰竭患者[>70歲，左心室射血分?jǐn)?shù)(35±11)%，紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)2.7±0.6]隨訪1年，步速慢者與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)高相關(guān)，步速減慢的患者死亡率較無減慢者增高4～6倍。
2014年歐洲高血壓協(xié)會(huì)(ESH)與國際高血壓協(xié)會(huì)(ISH)聯(lián)合會(huì)議公布的一項(xiàng)研究顯示，在確定老年人降壓治療策略時(shí)，不僅要考慮日歷年齡，還要考慮生物學(xué)年齡或功能年齡。阿姆斯特丹增齡縱向研究(longitudinal aging study Amsterdam，LASA)以患者6 m步行速度和簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)評(píng)分等參數(shù)作為判斷生物學(xué)年齡的依據(jù)，平均年齡為76歲的入組患者中，59%為衰弱，41%為健康，結(jié)果提示健康老年人，舒張壓>90 mmHg者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加50%，舒張壓≤70 mmHg者死亡風(fēng)險(xiǎn)無明顯增加，但對(duì)于衰弱的老年人，舒張壓≤70 mmHg者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加50%，但舒張壓>90 mmHg者死亡風(fēng)險(xiǎn)卻無明顯增加。這一研究提示生物學(xué)年齡(衰弱與否)是影響降壓治療獲益的重要因素，衰弱患者應(yīng)避免激進(jìn)的血壓控制，衰弱評(píng)估對(duì)老年人降壓治療有重要意義，尤其對(duì)于≥80歲的高齡老年患者。
隨著醫(yī)學(xué)界對(duì)衰弱認(rèn)識(shí)地深入，有學(xué)者提出老年高血壓患者血壓控制水平應(yīng)按"是否合并衰弱"分為2個(gè)不同的控制水平(收縮壓<140 mmHg、收縮壓140～160 mmHg)，而并非以年齡為界(<80歲、≥80歲)，年齡并非影響降壓強(qiáng)度的絕對(duì)因素。老年衰弱患者中，體位性低血壓指標(biāo)、舒張壓水平、治療后收縮壓下降水平等指標(biāo)與死亡率的相關(guān)性有待進(jìn)一步證實(shí)，這符合"個(gè)體化降壓"治療原則。近年已有學(xué)者在老年高血壓的臨床試驗(yàn)中進(jìn)行了入組對(duì)象的衰弱指數(shù)分析。2015年，SPRINT試驗(yàn)在隨訪3年后得出結(jié)論，即老年高血壓患者心血管事件和死亡率隨目標(biāo)血壓的下降而降低，后補(bǔ)充對(duì)9 306例受試者進(jìn)行衰弱評(píng)估，指出納入對(duì)象衰弱人群的分布特征與社區(qū)人群特征、其他大型臨床試驗(yàn)如HYVET試驗(yàn)的受試者的衰弱人群特征一致，上述結(jié)論適用于各種非住院的老年人群，包括存在衰弱綜合征的患者，而不僅僅適用于無衰弱的身體狀況良好的高血壓患者。由于該試驗(yàn)剛結(jié)束不久，在后續(xù)的隨訪中會(huì)進(jìn)一步評(píng)估和比較本試驗(yàn)2個(gè)目標(biāo)收縮壓水平對(duì)衰弱進(jìn)展及發(fā)病率的影響。前面提到的HYVET試驗(yàn)，在進(jìn)行衰弱指數(shù)評(píng)估后，提示高齡衰弱的高血壓患者，將血壓控制在<150/80 mmHg能夠降低全因死亡率。因此，目前推薦老年衰弱患者目標(biāo)收縮壓定為140～150 mmHg。然而，HYVET試驗(yàn)入組人群均為一般健康狀況良好的老年人，對(duì)于一般健康狀況較差或已存在嚴(yán)重靶器官損害的高齡衰弱患者，其血壓控制目標(biāo)值上限是否應(yīng)放寬至160/90 mmHg或更高？如果該人群目標(biāo)收縮壓需要上升至150～170 mmHg，既需要有力度的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)提供人群目標(biāo)值，也需要一個(gè)系統(tǒng)的生理學(xué)指標(biāo)來評(píng)估個(gè)體化血壓目標(biāo)值，這是老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有待探索的主題。目前還沒有針對(duì)衰弱人群降壓目標(biāo)值的臨床試驗(yàn)。未來需要更多的前瞻性臨床研究來評(píng)估高血壓伴衰弱綜合征的老年人血壓控制的目標(biāo)值。
同時(shí)，考慮到衰弱綜合征在一定程度上是可以改善甚至逆轉(zhuǎn)的，尤其是<80歲的老年人，治療后需要及時(shí)、重新評(píng)估衰弱狀態(tài)，建議根據(jù)病情調(diào)整降壓計(jì)劃。是否在衰弱狀態(tài)改善的情況下，根據(jù)患者的病情(耐受能力)使血壓目標(biāo)值更低，更有利于防治衰弱或減緩其進(jìn)展？這是個(gè)體化降壓的全面體現(xiàn)，也是一個(gè)未知的需要探索的領(lǐng)域。
綜上所述，對(duì)于高血壓伴衰弱綜合征的老年人，建議起始藥物治療的血壓目標(biāo)值為≥160/90 mmHg，血壓控制目標(biāo)值為140～150/70～90 mmHg，藥物治療后血壓不宜低于130/60 mmHg，對(duì)于原本存在舒張壓降低(單純收縮期高血壓、脈壓差增大)的患者，注意藥物治療后舒張壓不宜低于50 mmHg。期待有更多、更有力的臨床研究來探索高血壓伴衰弱綜合征的老年人血壓控制的目標(biāo)值。
