臨床流行病學(xué)研究顯示，血壓與心血管病風(fēng)險(xiǎn)間存在線性關(guān)系，血壓＞115/70mmHg時(shí)，心血管病風(fēng)險(xiǎn)隨著血壓水平上升而進(jìn)一步增加。與此同時(shí)，既往數(shù)十年間開(kāi)展的大量隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT）—致地顯示，降低血壓可以顯著減少血管事件的發(fā)生，包括死亡。因而國(guó)內(nèi)外眾多高血壓指南一致認(rèn)可“降壓是降低（血管）事件的基礎(chǔ)”。然而，對(duì)于這一論斷，仍需辯證看待。
1 高血壓患者降壓獲益與危險(xiǎn)分層有關(guān)
奠定上述論斷的基礎(chǔ)——RCT納入的多為心血管病風(fēng)險(xiǎn)處于高危水平的中、重度高血壓（血壓＞160/100mmHg）患者，合并糖尿病或慢性腎臟病者，以及已經(jīng)發(fā)生冠狀動(dòng)脈性心臟?。ü谛牟。?、腦卒中的二級(jí)預(yù)防人群，因而對(duì)于此類(lèi)人群的獲益不能簡(jiǎn)單地外推到心血管病風(fēng)險(xiǎn)低危水平的輕度高血壓（140～159/90～99mmHg）患者。換言之，按照循證醫(yī)學(xué)的基本原則，降壓獲益不應(yīng)當(dāng)泛化至所有的高血壓人群。
實(shí)際上，低危、輕度高血壓患者降壓獲益的證據(jù)遠(yuǎn)不充分，甚至匱乏。2012年一項(xiàng)薈萃分析顯示，與安慰劑相比，降壓藥物治療不減少輕度高血壓患者任意終點(diǎn)，包括總死亡、總心血管事件、冠心病或腦卒中等。對(duì)于輕度高血壓，降壓治療是否有益尚無(wú)定論。
近期歐美高血壓防治指南對(duì)此類(lèi)人群降壓治療的推薦就存在顯著分歧。
在2013年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ESC）/歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）的指南中，秉承2003、2007版指南的一貫做法，仍建議積極開(kāi)展心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，即結(jié)合血壓水平與伴發(fā)的危險(xiǎn)因素、亞臨床器官損害及并發(fā)癥來(lái)確定風(fēng)險(xiǎn)（10年冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)）、判斷預(yù)后，基于血壓水平與風(fēng)險(xiǎn)來(lái)決定治療策略（藥物或是生活方式干預(yù)）及治療強(qiáng)度（單藥抑或聯(lián)合治療）。
相比之下，2014年發(fā)布的美國(guó)成人高血壓循證管理指南（JNC8）則未建議進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，且不論血壓水平如何，確診高血壓即可啟動(dòng)藥物治療，甚至不排斥在1級(jí)高血壓患者中初始采用聯(lián)合治療策略。這一做法導(dǎo)致輕度、低危高血壓患者可能接受積極的降壓治療，而與之對(duì)應(yīng)的對(duì)年齡＞60歲人群放寬血壓目標(biāo)水平的做法又使得高齡、高危高血壓患者治療不足。其帶來(lái)的潛在影響招來(lái)專(zhuān)業(yè)人員的質(zhì)疑之聲。
我國(guó)的新版高血壓防治指南正在修訂中尚未公布。與歐洲指南類(lèi)似，既往2005、2010版中國(guó)髙血壓防治指南一直強(qiáng)調(diào)對(duì)高血壓患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（危險(xiǎn)分層）。在近期筆者參加的新版指南修訂討論會(huì)議中多數(shù)專(zhuān)家依然建議保留危險(xiǎn)分層的作法。
2 低?；颊呓祲褐委煫@益有限
在血脂領(lǐng)域，近年來(lái)基于心血管病風(fēng)險(xiǎn)的調(diào)脂治療策略已經(jīng)被廣泛接受。盡管在是否設(shè)定膽固醇目標(biāo)水平上仍有爭(zhēng)議，但無(wú)論是2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）的膽固醇指南還是美國(guó)國(guó)家脂質(zhì)學(xué)會(huì)（NLA）乃至國(guó)際動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（IAS）以及新近發(fā)布的ESC/歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（EAS）指南，均一致強(qiáng)調(diào)根據(jù)基線的心血管病風(fēng)險(xiǎn)程度（水平）確定相應(yīng)的降膽固醇治療策略。在這一問(wèn)題上可謂殊途同歸。
目前全球約有40%成年人患有高血壓，輕度高血壓占所有高血壓患者的比例＞60%。心血管病絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分析顯示，單純基于血壓的藥物治療對(duì)于沒(méi)有糖尿病或慢性腎臟病等高危因素的低危、輕度高血壓患者并未體現(xiàn)凈獲益。在美國(guó)，超過(guò)6成的高血壓患者為1級(jí)（輕度）高血壓，其中的大多數(shù)患者接受了降壓藥物治療。每年用于輕度高血壓的降壓藥物治療費(fèi)用約計(jì)320億美元，超過(guò)年度醫(yī)療費(fèi)用的1%以及公共衛(wèi)生開(kāi)支的1/3。單純基于血壓水平的治療帶來(lái)了巨大花費(fèi)但收效甚微。
此外，基于血壓水平的高血壓治療策略還有導(dǎo)致“過(guò)度醫(yī)療”之嫌。1977年JNC1引入1級(jí)（輕度）高血壓定義時(shí)，并不建議藥物治療；1993年JNC5指南開(kāi)始全面建議輕度高血壓患者服用降壓藥物；現(xiàn)在，出現(xiàn)高血壓幾乎等于貼上了服藥的標(biāo)簽。這一問(wèn)題不單在美國(guó)，在中國(guó)也同樣存在。過(guò)分注重藥物治療使得人們忽略了改善生活方式的重要性。與藥物治療不同，改善生活方式無(wú)副作用，對(duì)于輕度高血壓獲益也遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于降壓。因而對(duì)于輕度高血壓患者，與其動(dòng)員其接受價(jià)格并不低廉且具有潛在不良反應(yīng)的藥物治療，不如倡導(dǎo)低鹽、低脂、戒煙、運(yùn)動(dòng)等健康的生活方式，更低的費(fèi)用、效益比使得這一策略比藥物治療更符合治療經(jīng)濟(jì)學(xué)，這一點(diǎn)對(duì)于在群體水平防治高血壓及心血管病更具有現(xiàn)實(shí)意義。在群體水平促進(jìn)健康生活方式的實(shí)施預(yù)防心血管病也得到近期公布的2016歐洲心血管病預(yù)防指南的推薦。
3 高危患者降壓獲益較多
近期，基于心血管病風(fēng)險(xiǎn)的降壓治療策略獲得進(jìn)一步的證據(jù)支持。
薈萃分析顯示，對(duì)于既往發(fā)生過(guò)心血管事件或糖尿?。ㄐ难懿「呶；驑O高危）、血壓不高的人群，活性降壓藥物相對(duì)安慰劑對(duì)照可以使得腦卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低23%，心肌梗死減少20%，心力衰竭減少29%，心血管病死亡降低17%，全因死亡降低13%；相應(yīng)地，每治療千人可以減少27例復(fù)合心血管事件，避免15例心血管病死亡及14例全因死亡。在降壓治療試驗(yàn)協(xié)作組（BPLTTC）新近發(fā)表的薈萃分析中，研究人員納入活性藥物與安慰劑對(duì)照或強(qiáng)化降壓與常規(guī)降壓對(duì)照的臨床試驗(yàn)，依照基線的心血管病風(fēng)險(xiǎn)將患者分為低、中、高、極高危人群，結(jié)果發(fā)現(xiàn)降壓治療帶來(lái)的心血管病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降在各組較為接近，而絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降在基線風(fēng)險(xiǎn)較高的高危和極高危組人群幅度更大、更顯著。這一結(jié)果表明高危人群從降壓治療中獲益更大，每治療千人避免的心血管事件數(shù)更多，需治療人數(shù)（NNT）更少；而低危人群降壓獲益小，每治療千人避免的心血管事件數(shù)少，NNT更多?；€風(fēng)險(xiǎn)不同、降壓獲益不同，凸顯出血壓管理中基于心血管病風(fēng)險(xiǎn)治療策略的重要性。
收縮壓干預(yù)試驗(yàn)（SPRINT）發(fā)現(xiàn)，心血管病風(fēng)險(xiǎn)處于高危水平，經(jīng)平均2種降壓藥物治療血壓水平接近正常（平均血壓140/80mmHg左右）的高血壓患者，通過(guò)疊加更多降壓藥物使得血壓進(jìn)一步下降（收縮壓120mmHg左右）仍可以得到包括心血管病死亡在內(nèi)血管事件大幅下降的凈獲益。而心臟結(jié)局預(yù)防評(píng)估3（HOPE3）試驗(yàn)則顯示，心血管病風(fēng)險(xiǎn)處于中危水平的高血壓患者（預(yù)設(shè)亞組）仍可以通過(guò)積極的降壓治療帶來(lái)心肌梗死、腦卒中及心血管病死亡復(fù)合終點(diǎn)事件的顯著降低。而既往在血壓水平不高但發(fā)生過(guò)心血管事件如心肌梗死、心力衰竭等高?；颊咧虚_(kāi)展的降壓臨床試驗(yàn)如纈沙坦治療急性心肌梗死研究（VALIANT）、坎地沙坦降低心力衰竭患者死亡率與發(fā)病率的評(píng)估研究（CHARM）等一致地顯示，活性降壓藥物的應(yīng)用顯著降低了上述患者后續(xù)血管事件的發(fā)生。上述在發(fā)生過(guò)心血管事件、血壓不高的高危、極高危人群中的二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)，與在未發(fā)生心血管事件的中、高危高血壓患者中所進(jìn)行的一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)中，降壓治療獲益具有一致性，基于心血管病風(fēng)險(xiǎn)的降壓治療策略具備循證基礎(chǔ)。
因而在血壓管理中，對(duì)于高血壓的治療，筆者認(rèn)為，既要根據(jù)血壓水平，同時(shí)還應(yīng)參考心血管病風(fēng)險(xiǎn)程度，在循證的基礎(chǔ)上制定個(gè)體化的治療策略。
來(lái)源：劉靖.高血壓治療：基于血壓水平，還是基于風(fēng)險(xiǎn)？中華高血壓雜志.2017年2月第25卷第2期
