高血壓是慢性腎臟病( CKD) 的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，也是引起終末期腎病( ESＲD) 的主要原因之一。本文就CKD患者的高血壓控制情況作一概述。
CKD 與難治性高血壓
難治性高血壓的定義與評(píng)估難治性高血壓是指盡管堅(jiān)持聯(lián)用至少3 種最佳劑量的降壓藥，且其中之一為與腎功能水平相適應(yīng)的利尿劑，但血壓仍高于目標(biāo)水平( 收縮壓≥140 mmHg 或舒張壓≥90 mmHg) 。顯性難治性高血壓則是指患者聯(lián)用至少3種降壓藥后血壓未獲控制，或者無(wú)論血壓水平如何需至少聯(lián)用4 種降壓藥。
CKD人群難治性高血壓的患病率高于無(wú)CKD人群。據(jù)報(bào)道在接受抗高血壓治療的患者中，顯性難治性高血壓的患病率為12.4%-14.3%，其中無(wú)CKD 患者難治性高血壓的患病率為12%-12.9%，而CKD人群則為20.4%-24.7%。且難治性高血壓的患病率隨著腎功能的減退和蛋白尿的加重而升高。CKD可能通過(guò)以下因素導(dǎo)致難治性高血壓：
動(dòng)脈硬化與自主神經(jīng)功能障礙
CKD患者中，無(wú)論是傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素( 如糖尿病、高血壓、血脂異常) 還是非傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素( 氧化應(yīng)激、慢性微炎癥狀態(tài)、貧血、礦物質(zhì)與骨代謝異常等) 發(fā)生率均升高。長(zhǎng)期暴露于此種環(huán)境會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能的變化，出現(xiàn)血管重建和動(dòng)脈硬化。這種“加速的血管老化”可出現(xiàn)于CKD 早期，且在CKD晚期的患者更為顯著，表現(xiàn)為動(dòng)脈硬化的加速、動(dòng)脈壁僵硬及血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙。動(dòng)脈壁僵硬可導(dǎo)致壓力感受器的敏感度下降，心臟、血管和腎臟交感神經(jīng)活性升高，促使血壓升高。此外，壓力感受器敏感度下降引發(fā)不當(dāng)血管收縮效應(yīng)還可導(dǎo)致頻繁的體位性低血壓和循環(huán)不穩(wěn)定，增加降壓治療的難度。
容量負(fù)荷過(guò)重
由于腎小球?yàn)V過(guò)率( GFR) 下降、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活化及潛在的心血管疾病等因素，CKD 患者易出現(xiàn)水鈉潴留、容量超負(fù)荷而導(dǎo)致血壓升高。研究表明CKD 3-5 期的患者僅48%容量控制滿(mǎn)意，約20%的患者存在亞臨床的容量過(guò)度負(fù)荷，同時(shí)約20%的患者存在較明顯的容量過(guò)度負(fù)荷。大多數(shù)CKD 患者具有鹽敏感性，對(duì)鈉攝入增加表現(xiàn)為血壓升高。對(duì)此類(lèi)患者可通過(guò)減少膳食中鈉的攝入、適度選用利尿劑來(lái)減輕容量負(fù)荷、控制血壓。
藥物因素干擾或治療不當(dāng)
CKD 患者可能需要使用糖皮質(zhì)激素等來(lái)治療原發(fā)病，或需要使用促紅細(xì)胞生成素糾正貧血。非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥物或口服避孕藥也具有潛在的升壓效應(yīng)。這些因素均會(huì)干擾CKD 患者血壓的控制。此外，CKD 患者應(yīng)根據(jù)腎功能情況選擇與GFＲ 相適應(yīng)的降壓藥的類(lèi)型和劑量。隨著腎功能的減退，發(fā)生高鉀血癥、急性腎損傷等副作用的風(fēng)險(xiǎn)增加，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的使用受到限制。利尿劑的劑量和用藥頻率亦需根據(jù)腎功能的情況進(jìn)行調(diào)整，當(dāng)GFR≥30 ml/min/1.73 m2 ) 時(shí)選用噻嗪類(lèi)利尿劑，當(dāng)GFR＜30 ml/min/1.73 m2 時(shí)選用袢利尿劑。對(duì)難治性高血壓患者，需增加利尿劑劑量或用藥頻率，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)及容量狀態(tài)。
患者依從性差
CKD患者常存在多種合并癥、并發(fā)癥，常需多重用藥，每日用藥數(shù)量龐大、種類(lèi)復(fù)雜，藥物相關(guān)毒副作用、高額醫(yī)療花費(fèi)及對(duì)降壓治療收益的宣教不足都會(huì)導(dǎo)致患者的依從性差?，F(xiàn)有證據(jù)表明，兩種降壓藥物復(fù)方制劑的療效優(yōu)于單藥或單藥聯(lián)合方案，且比單藥聯(lián)合方案更為經(jīng)濟(jì)，預(yù)防心血管事件的效果也優(yōu)于單藥治療的初始方案。因此可通過(guò)使用復(fù)方制劑簡(jiǎn)化用藥方案，提高患者用藥的依從性。
CKD 患者的血壓控制目標(biāo)
CKD 患者降壓治療的目的在于降低血壓相關(guān)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，并延緩腎臟疾病的進(jìn)展。以往指南推薦合并CKD 的高血壓患者血壓應(yīng)控制在130/80 mmHg 以?xún)?nèi)，但由于缺乏涉及此類(lèi)患者的可靠的臨床研究，新的指南對(duì)合并CKD 的高血壓患者設(shè)定的血壓控制目標(biāo)均較以往更為保守( 表1) 。
CKD 患者高血壓發(fā)生率高，尤其是難治性高血壓的比例更高，可能與CKD 患者的動(dòng)脈硬化及自主神經(jīng)功能障礙、容量負(fù)荷過(guò)重等有關(guān)。現(xiàn)有的降壓治療指南對(duì)CKD 患者降壓治療的靶目標(biāo)并不一致，但總體較以往趨于保守。最近SPＲINT 研究對(duì)強(qiáng)化降壓的心血管獲益提供了新的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，但其不良反應(yīng)發(fā)生率較高，且在腎臟遠(yuǎn)期預(yù)后中的作用并不明確。不同降壓治療策略對(duì)CKD 患者預(yù)后的影響尚需更多大樣本并長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步確定。
