PPI長(zhǎng)期處方有風(fēng)險(xiǎn)
作者Wai Keung Leung來(lái)自香港瑪麗醫(yī)院，其明確表示，根據(jù)PPI使用的時(shí)間和劑量效應(yīng)，在開(kāi)具長(zhǎng)期使用PPI的處方時(shí)，即使患者已經(jīng)根除了幽門螺桿菌，也得注意與之有關(guān)的胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。該文已經(jīng)發(fā)表于10月31日的Gut雜志。不過(guò)，研究者指出，這是一項(xiàng)觀察性研究，尚難以證實(shí)其原因和影響因素。
爭(zhēng)議
不過(guò)，諾福克東弗尼亞醫(yī)學(xué)院胃腸科主任David A. Johnson博士認(rèn)為，該項(xiàng)最新研究和現(xiàn)有的美國(guó)FDA泮托拉唑強(qiáng)制性隨訪研究結(jié)果有沖突，該研究認(rèn)為在長(zhǎng)期使用PPI未觀察到胃癌風(fēng)險(xiǎn)增高。Johnson博士也受邀對(duì)該項(xiàng)研究進(jìn)行評(píng)論，認(rèn)為該項(xiàng)研究存在“地理偏倚”，因?yàn)檫@項(xiàng)研究來(lái)自香港，且胃癌在亞洲人群中較為常見(jiàn)。在新的研究中，Leung博士和其同事片面的關(guān)注于幽門螺桿菌的感染和胃癌的關(guān)系。
研究者的解讀
研究者指出，幽門螺桿菌的根除可以降低33%－47%的胃癌發(fā)生率，但是在根除幽門螺桿菌后，仍然有不少人罹患胃癌。雖然，大眾認(rèn)為PPI治療是安全的，然而，其會(huì)惡化胃萎縮，特別是對(duì)于那些感染了幽門螺桿菌的人。在近期的一項(xiàng)薈萃分析中發(fā)現(xiàn)在長(zhǎng)期使用PPI的人群中，大概增加了43%的胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但無(wú)法調(diào)節(jié)幽門螺桿菌這一主要的混雜因素。
通過(guò)全港健康數(shù)據(jù)庫(kù)，Leung 博士及其同道比較了2003年－2012年63397例使用三聯(lián)7日療程成功根除幽門螺桿菌患者并分別使用PPI和組胺2受體拮抗劑(H2RA)的胃癌發(fā)生率。
相比H2RA，PPIs更能抑制胃酸的產(chǎn)生，在之前的研究中，也未顯示H2RA與胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。因此，研究者選擇H2RA作為陰性對(duì)照組。
在中位隨訪時(shí)間7.6年間，一共有153例(0.24%)患者在進(jìn)行幽門螺桿菌根除術(shù)后出現(xiàn)胃癌。在進(jìn)行胃癌確診時(shí)，沒(méi)有患者檢測(cè)出幽門螺桿菌陽(yáng)性，但都患有長(zhǎng)期的胃炎。胃癌確診平均年齡為71.4歲，從幽門螺桿菌根除到胃癌發(fā)生平均為4.9年。
研究者將傾向評(píng)分進(jìn)行調(diào)整后，發(fā)現(xiàn)服用PPIs至少一周一次的患者，其胃癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加了兩倍以上 (hazard ratio [HR], 2.44; 95% confidence interval [CI], 1.42 - 4.20)。傾向性評(píng)分調(diào)整后，服用PPI和未服用PPI的患者，其每10,000人每年胃癌發(fā)生的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)差異為4.29。
研究人員證實(shí)服用H2RA的患者，其胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有增加(HR, 0.72; 95% CI, 0.48 - 1.07), 這進(jìn)一步予以“長(zhǎng)期服用PPIs導(dǎo)致胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高“的論據(jù)以支持。
通過(guò)腫瘤的生長(zhǎng)位置將研究進(jìn)行分層，明確服用PPI可以增加非賁門胃癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(HR, 2.59; 95% CI, 1.42 - 4.72)，但不增加賁門癌 (HR, 1.97; 95% CI, 0.57 - 6.82)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，對(duì)這個(gè)亞組的數(shù)據(jù)進(jìn)行解釋時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，因?yàn)橘S門癌的樣本量相對(duì)較小。
胃癌的發(fā)生與長(zhǎng)時(shí)期的PPI使用有關(guān)，使用1年及以上的HR為5.04 (95% CI, 1.23 - 20.61)，2年及以上的HR為6.65 (95% CI, 1.62 - 27.26)，3年及以上的HR為8.34 (95% CI, 2.02 - 34.41)。
此外，使用PPI的頻率越高，則其胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更大。與至少一周使用一次的研究組相比，隨著PPI使用的頻率增加，胃癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加越迅猛。使用PPI1周1次的患者，其胃癌發(fā)生的HR為2.43 (95% CI, 1.37 - 4.31)，當(dāng)使用頻率增加到1日1次時(shí)，HR增加到4.55 (95% CI, 1.12 - 18.52)。
本研究還進(jìn)行了各種敏感性分析，效果均十分顯著。
本研究的優(yōu)劣
本研究的一大優(yōu)勢(shì)是數(shù)據(jù)全部來(lái)源于大型的人群健康數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)信息完善，包含后繼的診療信息，最大程度的減少了各種選擇及回訪偏倚。設(shè)置了嚴(yán)格的出組條件和調(diào)整了傾向性評(píng)分，以避免潛在的混雜因素干擾結(jié)果。此外，患者全部成功根除了幽門羅桿菌，避免了干擾，這也是本研究的一大優(yōu)勢(shì)。
本研究的劣勢(shì)在于，在一些胃癌相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素上，研究者缺少信息的錄入，比如：飲食、家族史以及經(jīng)濟(jì)狀態(tài)。
盡管本研究納入了超過(guò)63,000例的幽門螺桿菌 感染者，但少部分的胃癌病例仍不足以對(duì)PPIs不同劑量及療效予以評(píng)估。
研究團(tuán)隊(duì)還注意到服用PPIs的患者，相比未服用者，其接受內(nèi)鏡檢查的機(jī)會(huì)更高，因此在隨訪過(guò)程中，容易出現(xiàn)偏倚，這部分人群能發(fā)現(xiàn)更多的胃癌。
Johnson博士談到本研究還有另一個(gè)缺點(diǎn)是胃癌的關(guān)鍵性人口變量，比如：吸煙、飲酒、肥胖、家族史等都未進(jìn)行分析。他還對(duì)PPI相關(guān)的研究進(jìn)行了觀察：“PPIs潛在的某些影響可以隨著時(shí)間而消失，最有可能的解釋是這些影響是指示性的混雜因素。”
本研究的影響
盡管本研究存在缺陷，但這是第一個(gè)對(duì)長(zhǎng)期服用PPIs進(jìn)行觀察的研究，盡管在入組前，已經(jīng)對(duì)幽門螺桿菌進(jìn)行了根除，但研究者發(fā)現(xiàn)了胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高的新的相關(guān)因素。長(zhǎng)期使用PPIs進(jìn)行胃酸的深度抑制，可能引起萎縮性胃炎惡化，這也許是長(zhǎng)期使用PPIs可以使得胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加的原因。
放瘤娃點(diǎn)評(píng)：
PPIs廣泛應(yīng)用于包括慢性胃炎在內(nèi)的消化系統(tǒng)疾病的治療當(dāng)中，在本研究結(jié)果發(fā)布后，既不能談PPIs色變，但又要提高警惕，如何尋找療效產(chǎn)生與胃癌發(fā)生之間的時(shí)間窗口期，將是下一步醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該重視的問(wèn)題。
參考文獻(xiàn)
https://www.medscape.com/viewarticle/887863
