正確的給藥順序是腫瘤治療合理用藥的重要組成部分。從藥學(xué)角度出發(fā)，化療方案的給藥順序應(yīng)遵循以下三原則：
1.相互作用原則：如紫杉醇與順鉑聯(lián)用時，順鉑會延緩紫杉醇的排泄，加重不良反應(yīng)，聯(lián)用時須先給予紫杉醇。
2.細胞動力學(xué)原則：生長較慢的腫瘤G0期較多，需先應(yīng)用周期非特異性藥物殺滅一部分腫瘤細胞，誘導(dǎo)腫瘤進入增殖期后再應(yīng)用周期特異性藥物；生長較快的腫瘤則相反，應(yīng)先用周期特異性藥物殺滅增殖期細胞，減少腫瘤負荷后，應(yīng)用周期非特異性藥物殺滅殘存細胞。
3.刺激性原則：應(yīng)用非順序依賴性化療藥物應(yīng)根據(jù)局部刺激性的大小確定治療順序。這是由于化療開始時靜脈的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性好，藥液滲出機會小，對周圍組織的不良刺激也小。
那么，對于一些特定的藥物，是否有一些既定的原則呢？答案是肯定的。
聯(lián)合鉑類
紫杉醇：其通過P450酶系代謝。由于順鉑對YP 信使核糖核酸（mRNA）表達有調(diào)節(jié)作用，可使紫杉醇清除率降低25％～33％，產(chǎn)生更為嚴重的骨髓抑制并且沒有顯示出更好的抗癌活性，所以兩者聯(lián)用時宜先給予紫杉醇。
5-FU：一項比較順鉑和5-FU不同用藥順序?qū)熡行院桶踩杂绊懙呐R床試驗，將入組的74 例胃癌患者分為A、B組。A組患者化療方案為第順鉑80 mg/㎡ d1，5-FU 700 mg/㎡ d2-5；B組5-FU 700 mg/㎡ d1-4，順鉑80 mg/㎡ d5。
結(jié)果表明，雖然統(tǒng)計學(xué)沒有差異，但是A組的中位總生存期（OS）、疾病進展時間（TTP）、客觀緩解率（ORR）均比B組有優(yōu)勢；不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。
吉西他濱：研究表明，吉西他濱可抑制順鉑引起的DNA損傷的修復(fù)、增加雙鏈的斷裂和順鉑-DNA復(fù)合物的形成，并且先給予吉西他濱的不良反應(yīng)發(fā)生率也較低，聯(lián)用時宜先給藥。
伊立替康：一項Ⅱ期臨床試驗中39例患者接受伊立替康-順鉑（I-P）方案，41 例患者接受相反順序方案。兩組患者化療用藥均為伊立替康80 mg/㎡ d1, d8，順鉑60 mg/㎡ d1，21d/cycle。結(jié)果表明P-I 給藥順序（P＝0.047）及女性患者（P＝0.011）有較高的有效率。
并且研究者認為，先給予順鉑后伊立替康的活性代謝產(chǎn)物SN-38 清除率增加，嚴重的惡心、嘔吐、腹瀉、中性粒細胞減少的發(fā)生率較低，化療有效率高。故兩者聯(lián)用時可先給予順鉑。
多西他賽：臨床試驗雖證明多西他賽和卡鉑之間沒有藥動學(xué)相互作用，但一項臨床研究表明（n=46），先給予卡鉑患者的ORR為42%，而先給予多西他賽ORR卻只有18%。
聯(lián)合蒽醌類
紫杉醇：多柔比星聯(lián)合紫杉醇時，若先給予紫杉醇，多柔比星的AUC增加，中性粒細胞減少、口腔炎發(fā)生率增高、心臟不良反應(yīng)增大，應(yīng)先輸注多柔比星。
多西他賽：一項Ⅲ期臨床試驗（n=144）探究了多西他賽（T）與多柔比星（A）的聯(lián)合用藥順序。分為A-T組（初治：A×3+T×3；既往接受蒽環(huán)：A×2+T×4）和AT組（初治：AT×6; 既往接受過蒽環(huán)：AT×3+T×3）。
結(jié)果表明，ORR、TTP、OS方面無顯著差異。但是A-T方案能顯著降低乳腺癌患者粒缺性發(fā)熱的發(fā)生率。
長春新堿：有研究表明，多柔比星能降低長春新堿的抗癌活性，機制為多柔比星激活P53使細胞阻滯在G2期，讓作用于M期的長春新堿失效，并且導(dǎo)致長春新堿拮抗Bcl-2抗凋亡作用降低。因此，在CHOP和CAV方案中，兩藥可能不應(yīng)在同一天給藥。
聯(lián)合長春堿類
長春新堿與環(huán)磷酰胺的體外研究表明，先給予長春新堿可能具有更好的抗腫瘤活性。
這可能由于長春新堿可以讓細胞停滯在M期，6-8小時后進入G1期，應(yīng)用環(huán)磷酰胺可增效。另一方面長春新堿可能增加腫瘤細胞的通透性，提高細胞內(nèi)環(huán)磷酰胺濃度，產(chǎn)生更強的抗腫瘤作用。
聯(lián)合5-FU
伊立替康：FOLFIRI方案是治療晚期腸癌的常用方案，該方案的給藥方法為先給予伊立替康，亞葉酸鈣在伊立替康輸注后立即給予，兩者滴注時間相同，均在化療第1 天給藥，之后再給予5-FU。
甲氨蝶呤：MTX可以增強5-FU的抗腫瘤活性，并且抑制嘌呤代謝，致使PRPP增加，使5-FU轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物。所以先應(yīng)用MTX，4-6小時后應(yīng)用5-FU可以產(chǎn)生協(xié)同作用。但是在頭頸腫瘤中未發(fā)現(xiàn)這種協(xié)同作用。
聯(lián)合亞葉酸鈣
5-FU：5-FU抗腫瘤作用與細胞內(nèi)四氫葉酸的濃度有關(guān)，亞葉酸鈣可增強5-FU抗癌活性，兩者聯(lián)用宜先給藥。
MTX：MTX作為一種葉酸還原酶抑制劑，主要通過拮抗葉酸發(fā)揮細胞毒作用，聯(lián)用時若先給予亞葉酸鈣會使MTX抗腫瘤作用降低，故應(yīng)先給予MTX。
其他
說明書中提到培美曲塞與鉑類聯(lián)用時應(yīng)先給予培美曲塞，30min后給予順鉑。乳腺癌的TAC方案中，多西他賽應(yīng)在多柔比星和環(huán)磷酰胺后1小時給藥。
多西他賽與曲妥珠單抗聯(lián)用時，多西他賽首次靜脈給藥應(yīng)于曲妥珠單抗第1 次用藥后1 d；如果患者對前次曲妥珠單抗劑量耐受良好，多西他賽以后的用藥應(yīng)緊隨曲妥珠單抗靜脈輸注之后給藥。
長春新堿說明書中提及長春新堿可以阻止甲氨蝶呤從細胞內(nèi)滲出而提高細胞內(nèi)濃度，兩者合用時宜先給藥；與L-天冬酰胺酶聯(lián)用，可能增強神經(jīng)系統(tǒng)及血液系統(tǒng)的障礙，為將毒性控制到最小，可將長春新堿在L-天冬酰胺酶給藥前12～24 h 使用。
順序非依賴性化療：上述提到的方案均為順序依賴性化療方案，但是如卡鉑聯(lián)合紫杉醇、多西他賽與表柔比星、伊立替康與奧沙利鉑等聯(lián)合用藥未發(fā)現(xiàn)順序依賴性。
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