案情回顧：
2014年3月家住北京市延慶的趙某突發(fā)腦出血，被送往當地某二甲醫(yī)院就診，因醫(yī)院無法救治，遂轉入999急救中心手術治療，4月轉入海軍總醫(yī)院治療。經過治療趙某恢復自主呼吸，為防止腦神經損傷，癲癇復發(fā)，海軍總醫(yī)院醫(yī)囑患者需要長期服用德巴金（丙戊酸鈉）治療。家屬為了方便照顧，2014年10月將趙某轉回地方醫(yī)院繼續(xù)治療，患者仍每天服用德巴金治療。2015年1月3日醫(yī)生讓趙某停用德巴金，4日晚趙某癲癇頻繁嚴重發(fā)作，轉入重癥監(jiān)護室，5月15日去世。家屬認為，患者經過治療已經達到恢復語言功能，有望出院療養(yǎng)，恢復正常生活，但由于醫(yī)生擅自停用德巴金，導致患者癲癇復發(fā)，醫(yī)院對趙某的死亡負有全部責任。
醫(yī)院承擔次要責任，仍需賠償49萬
此案件經法院審理，委托北京市某鑒定中心進行司法鑒定，出具鑒定意見書，鑒定書中指出：趙某死于病菌感染致多臟器功能衰竭；患者轉入當地醫(yī)院時，病歷初步診斷中有“癲癇”的記載，但未查見對“癲癇”實施預防性治療的記載。
醫(yī)方擅自決定對患者停用德巴金導致患者癲癇大發(fā)作，德巴金系控制和預防癲癇大發(fā)作的常用藥物，連續(xù)使用者須遵循逐漸減量觀察的原則，據此認為，患者癲癇大發(fā)作與停用德巴金有一定的關系，醫(yī)方存在未盡到必要的診療義務的過失。醫(yī)院雖有過錯，但鑒定專家考慮到患者入院時已處于腦出血術后植物狀態(tài)，并已并發(fā)肺部感染等多種病癥?；颊咦罱K死亡主要是由于其原發(fā)性疾病的兇險性和自然轉歸導致的，判定醫(yī)院的過失屬次要因素，參與度建議為20％～30％，最終法院判決醫(yī)院承擔30％的責任，賠償患者家屬醫(yī)療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、交通費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金共計490,747.5元，并承擔70％的訴訟費和全部的鑒定費。
對于轉院患者，醫(yī)院應如何防范風險？
此案件中患者由二甲醫(yī)院轉入三甲醫(yī)院，治療后待病情相對平穩(wěn)再轉回二甲醫(yī)院，這種情況在臨床上極為常見。這類患者往往病情危重或處于終末期，需要長期治療或康復，常常合并多種并發(fā)癥，且預后不佳。由于此類患者住院時間長，多種疾病治療復雜，最終結局多為并發(fā)癥導致多臟器衰竭死亡，醫(yī)方的任何過錯都可能導致病情急轉直下，引發(fā)家屬不滿，進而要求賠償。
患者在三甲醫(yī)院進行過治療，家屬一般對三甲醫(yī)院出院時的醫(yī)囑更信任。雖然轉入二甲醫(yī)院方便照顧、花費較少、能繼續(xù)住院，但患者家屬對于二甲醫(yī)院的水平，有很大可能會心存質疑。治療這類患者，醫(yī)院需要特別注意。
1.診斷要明確，治療應合理
合理診療是醫(yī)務人員應盡的義務，特別是對于長期住院的患者，需要盡量明確、全面地診斷，并根據診斷合理地制訂治療計劃，病情變化時實施調整治療方案。醫(yī)囑單、病程記錄需要詳細記錄，這是能夠反映醫(yī)務人員合理診療的證據。
對于上級醫(yī)院轉入的患者，一般都經過明確診斷，治療方案已確定，病情也相對平穩(wěn)。入院時即明確診斷，繼續(xù)治療并不困難。需要注意的是，對于診斷中需要繼續(xù)治療的疾病，一定要在治療計劃中制訂方案，也要有對應的醫(yī)囑。有些藥物是下級醫(yī)院沒有的，需要從上級醫(yī)院獲取，患者自行服藥。但在醫(yī)囑上也應有記錄，可在藥物名稱后面加上“（自備）”來表示。
本案中，初步診斷中有“癲癇”，但醫(yī)囑中沒有相關的治療藥物，很難證明醫(yī)方采取了合理的治療措施。
2.改藥要有據，停藥需謹慎
隨著患者病情變化，治療不可能是一成不變的。但是醫(yī)囑不能亂改，要對應診斷，并符合疾病診療常規(guī)、臨床指南和專家共識。對于上級醫(yī)院出院時認為需要長期應用的藥物，下級醫(yī)院醫(yī)生認為需要停藥時必須特別謹慎。一般是在有充足的依據認為不應繼續(xù)應用此種藥物，或者經過上級醫(yī)院會診建議停用藥物時，才可以考慮停用。停用后醫(yī)院應該密切觀察患者病情變化，對可能發(fā)生的情況進行積極的預防。
本案中，醫(yī)生在診斷明確，治療有效，且沒有明確停藥依據的情況下，擅自停用藥物。最終導致嚴重后果，醫(yī)院很難推脫責任。
3. 知情同意要做到，病歷記錄應完善
對于長期臥床、恢復機會渺茫，甚至已經處于終末期的患者，醫(yī)生有時會由于患者治療價值不大而有些忽視。忽視了與患者家屬的溝通，忽視病歷的書寫，有時候治療方案也變得不那么積極。實際上，這類患者往往醫(yī)療費用較高，家屬護理心力憔悴，最終患者死亡時糾紛風險極高。
對于這類患者，醫(yī)生決不能忽視臨床風險，病情變化，調整治療、權衡利弊等都應該與患者家屬及時溝通，做到知情同意，并且簽字確認。在病歷記錄中要仔細記錄患者病情，所有的臨時醫(yī)囑和長期醫(yī)囑修改都應在病程記錄中寫出依據。
律師說法
醫(yī)務人員在診療過程中必須遵守醫(yī)療法律、行政法規(guī)及規(guī)章，同時必須遵守診療護理常規(guī)，這也是醫(yī)務人員的法定義務。《侵權責任法》57條明確規(guī)定，“醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。”醫(yī)務人員作為專業(yè)人士從事專業(yè)行為時應當盡到注意義務。由于診療行為與患者產生糾紛時，人民法院判斷其是否應當承擔責任，主要依據就是醫(yī)生是否盡到了注意義務。侵權責任法將醫(yī)務人員的診療義務定義為“盡到與當時的醫(yī)療水平相應”，其實就是將這一標準作為合理注意義務的底線。
注意義務主要包括預見義務和結果避免的義務。預見義務要求集中注意力、保持足夠的謹慎，對病情發(fā)展合理預見，并能認識到自己的醫(yī)療行為可能產生的后果。結果避免的義務是基于對其醫(yī)療行為產生的危險方式和危險程度作出充分的認識和估計，并為避免該危險的發(fā)生采取適當的措施。
本文案例來自于北京法院審判信息網：http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100534746907
點評律師：
梁雨，北京仁創(chuàng)律師事務所主任律師，畢業(yè)于北京政法大學，長期從事醫(yī)事法學研究，有豐富的醫(yī)療法律從業(yè)經驗。
