為幫助醫(yī)生縮小處方，哈佛醫(yī)學(xué)院Amber Frank博士及明尼蘇達(dá)大學(xué)Madhuri Shors博士總結(jié)了一套方法，并發(fā)表于6月的Current Psychiatry。該法包含以下6個(gè)步驟：
一、獲取詳細(xì)病史
▲ 記錄患者所有的用藥史，包括精神藥物、其他種類藥物、保健品等；如有必要，可與患者的全科醫(yī)師進(jìn)行溝通。
▲ 重新評(píng)估病史，既往藥物治療與非藥物治療的有效性，分析治療方案的演變過程。
▲ 理解患者的病程、應(yīng)對(duì)模式、優(yōu)勢(shì)及易感性，并基于上述信息指導(dǎo)減藥。
二、尋找開具“大處方”的根本原因
即便是生物醫(yī)學(xué)導(dǎo)向性很強(qiáng)的醫(yī)生也能從中獲益。根本原因通常包括如下幾點(diǎn)：
▲ 患者擔(dān)心發(fā)生失代償（無論是否真的可能發(fā)生），導(dǎo)致醫(yī)生產(chǎn)生猶豫心理。
▲ 患者依附于“患病的角色”。
▲ 醫(yī)生將復(fù)雜的藥物治療方案解讀為對(duì)患者的關(guān)注和關(guān)心。
就這些因素與患者進(jìn)行體貼的對(duì)話，并探討其背后的意義，有助于在縮小處方的過程中增加患者的信任感。
三、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與獲益
權(quán)衡每種藥物潛在的風(fēng)險(xiǎn)及獲益，分析其相互作用及副作用的疊加，并針對(duì)患者開展教育。
四、采取行動(dòng)
▲ 先從風(fēng)險(xiǎn)最高的藥物下手
盡早瞄準(zhǔn)具有嚴(yán)重副作用風(fēng)險(xiǎn)的藥物，如對(duì)于已存在QTc間期延長的患者，使用大劑量具有延長QTc間期副作用的藥物存在嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)。
▲ 停用患者最不“想念”的藥物
如果沒有上述高風(fēng)險(xiǎn)藥物，則考慮停用“多余”的藥物。例如，停用與其他多種鎮(zhèn)靜劑聯(lián)用的低劑量抗組胺藥，可作為開始的第一步。通過減停一種患者不太“惦記”的藥物，醫(yī)生有望獲得最初的勝利，并有助于建立患者在減藥過程中的信心。
▲ 停用患者最想停的藥物
只要無停藥的明確禁忌證即可考慮。對(duì)于那些對(duì)減藥猶豫不決的患者，此舉可強(qiáng)化治療聯(lián)盟及增加患者的參與度。
五、慢慢來
若沒有需要盡快停用的高風(fēng)險(xiǎn)藥物，“慢慢來”的以下特征有助于提高減藥成功的可能性：
▲ 可密切監(jiān)測(cè)任何加劇/惡化的癥狀；
▲ 可為患者留出充足的生理適應(yīng)時(shí)間；
▲ 有助于增強(qiáng)醫(yī)患雙方的信心。
在緩慢停藥的過程中，一些正常的情緒，如針對(duì)生活應(yīng)激源的一過性、情境性的焦慮不容易被錯(cuò)誤解讀為無法耐受減藥，因?yàn)獒t(yī)患雙方有更多的觀察癥狀總體變化趨勢(shì)的機(jī)會(huì)。
六、考慮替代療法
提供非藥物治療可大幅減少藥物的數(shù)量。例如：
▲ 打算減少按需使用的抗焦慮藥之前，可教給患者如何進(jìn)行呼吸練習(xí)及正念訓(xùn)練。
▲ 打算減少助眠藥物之前，可讓患者進(jìn)行針對(duì)失眠的認(rèn)知行為治療（CBT-I）。
▲ 醫(yī)患雙方開展協(xié)作，探尋患者最可能實(shí)現(xiàn)的行為激活及訓(xùn)練的機(jī)會(huì)。
這種替代策略不僅可在生理層面改善患者的狀況，還可解決患者由于藥物“被沒收”而產(chǎn)生的青黃不接的擔(dān)憂。
需要指出的是，上述策略可能并不適用于所有患者，且不建議減少一些臨床必需的藥物。然而，使用上述方法減停非必需的藥物及避免多藥聯(lián)合的潛在風(fēng)險(xiǎn)，有助于在長期提高停藥成功的可能性，并維持良好的醫(yī)患關(guān)系。
信源：Amber Frank, et al. 6 Steps to deprescribing: A practicalapproach. Current Psychiatry. 2017 June;16(6):36-37
