核心信息
2008年，經(jīng)顱磁刺激（TMS）獲美國食品及藥物管理局（FDA）批準，用于治療藥物應答不佳的重性抑郁障礙（MDD）。證據(jù)顯示，TMS療效顯著且持久，安全性及耐受性良好。
日前，F(xiàn)DA批準新一代TMS系統(tǒng)（NeuroStar®）上市，用于治療難治性抑郁。新系統(tǒng)擁有高性能線圈、3D激光定位及觸敏裝置，可為醫(yī)生提供實時反饋，且單次治療時間小于19分鐘。
△ 作用位點：左側前額葉
△ 作用機制：引發(fā)非驚厥性神經(jīng)元去極化，促進單胺類神經(jīng)遞質(zhì)釋放
△ 常見副作用：局部疼痛、不適感，一般1周后可緩解
△ 禁忌：頭部或體內(nèi)靠近頭部處有導電金屬植入
基本原則
基于美國臨床經(jīng)顱刺激學會（Clinical TMS Society）共識建議：
急性期治療
TMS可用于治療DSM-5重性抑郁單次發(fā)作或復發(fā)患者，或者抗抑郁藥治療臨床效果不佳或耐受不良的患者。
每天一次，療程4-6周（共20-30次）。應采用標準的高頻刺激，特定刺激部位為左前額葉，其他治療參數(shù)可視患者實際情況而調(diào)整。
針對復發(fā)的治療
若TMS急性治療有效，復發(fā)時建議持續(xù)采取TMS治療直到緩解，也可將TMS作為復發(fā)時的維持治療手段。
為縮短療程，建議復發(fā)早期癥狀出現(xiàn)時即采取TMS治療（也有少數(shù)[10%]專家認為需等到完全復發(fā)）；TMS治療復發(fā)的頻率建議每周3-5次，直至再次緩解；在再次采取TMS治療前，建議復查并調(diào)整運動誘發(fā)電位閾值。
維持治療
若TMS急性治療應答良好，則可將TMS作為維持治療手段。
多數(shù)專家認為，預防抑郁復發(fā)的主要手段為心理及藥物治療。當患者存在頻繁復發(fā)史（每年兩次及以上）時，可考慮TMS繼續(xù)或維持治療。TMS維持治療頻率為：每月1次，每周1次或2次，頻率依據(jù)患者應答程度調(diào)整。
單用/聯(lián)用
TMS既可單用，也可聯(lián)用抗抑郁藥或其他精神科藥物。注意在TMS治療期間，發(fā)生任何用藥調(diào)整均需重新測量患者的運動誘發(fā)電位閾值，以確保該參數(shù)的準確。多數(shù)專家建議：TMS治療期間維持原有的藥物治療，不建議在急性TMS治療中減少藥量。
延長療程
TMS急性治療通常4-6周起效。開放標簽研究顯示，某些患者可能對TMS應答較慢，經(jīng)TMS治療6周后無效的患者仍可能在持續(xù)治療10周時達到緩解。目前認為，長期使用TMS治療無累積毒性，故針對應答較慢的患者可酌情延長療程。
妊娠期可用
一項發(fā)表于第12屆世界生物精神病學大會的研究中，研究者探討了TMS針對妊娠期抑郁患者的療效及安全性。受試者孕齡14-34周，兩組基線漢密爾頓抑郁量表（HDRS）平均得分為23.3和22.4分，其中12人接受TMS治療，另外10人接受偽治療。盡管左側TMS更常用，但為了避免癲癇風險，研究采用了針對背外側前額葉皮層的右側TMS，共20次。
結果顯示，干預組的12名女性中有9人（75%）在完成20期治療后對TMS產(chǎn)生應答，偽刺激組有5人（50%）產(chǎn)生應答。此外，終點時干預組患者的HDRS得分更低（9.8 vs.12.9）。安全性方面，干預組出現(xiàn)了1例低體重兒，但不能確定為TMS治療所致，總體安全性良好。研究者指出，磁體僅作用于面積為2x2cm的皮質(zhì)，不易對子宮產(chǎn)生影響。
最新網(wǎng)絡meta分析
一項發(fā)表于今年2月JAMA Psychiatry的系統(tǒng)綜述及網(wǎng)絡meta分析中，Brunoni AR等探討了不同操作模式的重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療急性期抑郁的療效及安全性。該研究共納入了81項隨機對照研究及4233名患者，受試者平均年齡為46歲。
結果顯示，各種傳統(tǒng)治療模式的療效及耐受性差異總體不大，其中低頻及雙側rTMS可能是最為有效及接受度最高的，而一些新型操作手段（如加速、同步及深部rTMS）的療效并不優(yōu)于偽刺激。
文獻索引：
1. Gaithersburg,MD. NeuroStar TMS Therapy System for the Treatment of Major Depression, FDA Neurological Devices Panel Meeting, 2007
2. FDA Okays TMS Device for Rapid Treatment of Major Depression. Medscape. Apr 18, 2017.
3. Clinical TMS Society. The Clinical TMS Society Consensus Review and Treatment Recommendations for TMS Therapy for Major Depressive Disorder. Brain Stimul. 2016 Mar 16.
4. 12th World Congress of Biological Psychiatry. Presented June 16, 2015.
5. Andre R. Brunoni,et al. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for the Acute Treatment of Major Depressive Episodes. JAMA Psychiatry. 2017;74(2):143-152.doi:10.1001/jamapsychiatry.2016.3644
