病例資料：
患者（家系圖中6），1968年出生。
2004年4月下旬因右上腹部隱痛在某大學(xué)二附院查腹部彩超和CT見右肝一約3.4cm×3.7cm占位，疑為惡性腫瘤，行手術(shù)切除，病理報告肝細(xì)胞癌，術(shù)后輔助5次經(jīng)動脈化療栓塞（TACE），定期隨訪未見異常。
2009年9月因便血在某縣醫(yī)院查纖維腸鏡，見距肛緣10.5cm處一徑約1.2cm突起，癌胚抗原（CEA）11.4ng/ml、甲胎蛋白（AFP）3.3ng/ml，考慮直腸腫瘤。再在南昌大學(xué)二附院行Dxion手術(shù)，病理報告乳頭狀腺癌，排除肝癌轉(zhuǎn)移，系異時性二重癌。術(shù)后以FOLF0x方案化療4周期，定期復(fù)查CEA和AFP均在正常范圍內(nèi)，影像未見異常。
2014年2月起出現(xiàn)骶尾部持續(xù)性隱痛，NRS評分2，腸鏡及盆腔CT未見腫瘤復(fù)發(fā)征象，CEA 23ng/ml、AFP 3.1ng/ml。
9月初疼痛加重，影響正常生活，NRS評分4～5，CEA升至78.2ng/ml，盆腔MRI見骶2以下尾椎骨質(zhì)破壞并軟組織形成，直腸壁節(jié)段性增厚、突向腸腔，ECT掃描見骶尾椎核素濃聚，提示轉(zhuǎn)移，診斷直腸癌術(shù)后盆腔和骶椎轉(zhuǎn)移，行γ刀治療，DT 39Gy/13f。疼痛緩解至0～1。
12月底感右上腹部悶脹伴納差消瘦，腹部CT見右肝葉3個徑約3.0～3.5cm類圓形低密度影、呈不均勻強(qiáng)化，CEA 35.8ng/ml、AFP 821．3ng/ml，考慮肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，建議行TACE，患者拒絕，僅要求行γ刀治療。
2015年2月初因咳嗽咳痰查胸部CT見右肺一徑約3.2cm結(jié)節(jié)樣陰影，提示肺轉(zhuǎn)移，建議服用索拉菲尼，但患者仍選擇γ刀。
5月復(fù)查各放射野病灶縮小，CEA 33.4ng/ml、AFP 661ng/ml，但肝內(nèi)出現(xiàn)新病灶，由于體質(zhì)狀況偏差，未繼續(xù)抗腫瘤治療，改服中藥，至同年10月仍帶瘤生存。
家族史：親屬5人先后患癌，先證者系大弟（家系圖中7），1994年9月確診肝癌、HBV（+），未治生存8個月；二證者二弟（家系圖中8），2004年4月初確診肝癌、HBV（+），手術(shù)加TACE，生存47個月；三證者本人（家系圖中6），2004年4月19日確診肝癌、HBV（+），手術(shù)加TACE；四證者（家系圖中5），系抱養(yǎng)無血緣關(guān)系哥哥，2005年7月確診肝癌、HBV（+），僅TACE，生存23個月；五證者父，2011年3月確診喉癌、HBV（-），未治生存24個月。
家系圖中l(wèi)～4均于1980年前出嫁、HBV（-）、健康，家系圖中9和10僅HBV（+）。
生活習(xí)慣：飲用低洼地井水?dāng)?shù)年，有長期進(jìn)食大量煙爆臘肉和腌酸菜史。發(fā)病者均有吸煙飲酒史。家系圖見圖1。
討論
家族聚集癌是指整個家族中有兩人或以上確診為癌，可以是一種癌也可以是多種，家族成員僅限于與患者有血緣關(guān)系的一級和二級親屬。流行病學(xué)調(diào)查及臨床發(fā)現(xiàn)癌具有家族聚集特性，由于缺乏系統(tǒng)深入的相關(guān)研究，具體機(jī)制不明，目前推測可能與遺傳和環(huán)境等因素有關(guān)，通常認(rèn)為系兩種或多種因素共同作用的結(jié)果。
本家系圖特點(diǎn)：a.發(fā)病者均為男性；b.二代4人發(fā)病均為肝癌，且家系圖中5系一起生活無血緣關(guān)系；c.家系圖中5～10 HBV（+）、4/6發(fā)病，家系圖中1～4 HBV（-）、0/4發(fā)??；d.發(fā)病者有共同的生活環(huán)境和生活習(xí)慣。癌具有遺傳特性已被廣泛認(rèn)可，家族聚集癌特指僅限于有血緣關(guān)系的一級和二級親屬，強(qiáng)調(diào)的是血緣關(guān)系，即遺傳背景。癌患者后代患癌的風(fēng)險明顯增高，男性發(fā)病比例明顯高于女性，年齡在30歲以上居多，本例均為男性、一級親屬、年齡在40～43歲之間，父最后確診且為喉癌，可能系本家族聚集的重要原因，后代遺傳父輩癌基因，在某特定條件下被激活而引發(fā)癌，理論上癌基因和抑癌基因任何一種或共同變化即可導(dǎo)致癌發(fā)生，但目前主張多基因協(xié)同、多步驟學(xué)說，即至少有兩個以上功能不同的癌基因異常激活才有可能引發(fā)癌變，系一個多基因、多階段、多途征的異常復(fù)雜過程，對蛋白質(zhì)組學(xué)研究發(fā)現(xiàn)遺傳在家族聚集癌發(fā)生過程中起重要作用，證明遺傳是家族聚集癌的一個重要因素，但究竟起多大作用尚無定論，也有學(xué)者認(rèn)為癌的家族聚集現(xiàn)象不一定為遺傳因素影響，例如肝癌，它最可能與乙肝聚集有關(guān)，就本例而言，先證者系二代家系圖中7，且集中在二代、均為肝癌、HBV（+），特別是家系圖中5無血緣關(guān)系，但有共同生活環(huán)境和生活習(xí)慣，分析與HBV感染關(guān)系更為密切，有文獻(xiàn)報告乙肝聚集家族肝癌呈現(xiàn)高發(fā)的特點(diǎn)。
陳務(wù)卿等報告70%家族性乙肝患者最終會按肝炎肝硬化肝癌三步發(fā)展，指出這是肝癌家族聚集原因所在，全世界每年平均有25萬人死于肝癌，而我國占45%，提出環(huán)境才是最重要的因素。如河南林縣食管癌、廣東惠州鼻咽癌、非州Burkitt淋巴瘤等發(fā)病與地域有關(guān)，即與環(huán)境有關(guān)。隨著對分子生物學(xué)技術(shù)的深入研究，人們越來越認(rèn)為是多種環(huán)境因素長期作用的結(jié)果，本家系圖中1～4 HBV（-）且在1980年前出嫁離開原居住地，0/4發(fā)病，因此可以認(rèn)為發(fā)病與1980年后的環(huán)境密切相關(guān)，證明環(huán)境為家族性聚集癌的又一重要因素。我國2004年流行病學(xué)調(diào)查報告有7.35%HBV攜帶者，既1億的HBV感染人群，但大多數(shù)最終沒有發(fā)展肝癌，而有肝癌家族史的成員即使不在相同環(huán)境下生活最終也會發(fā)生肝癌，同為HBV感染的兩個群體而肝癌的發(fā)病率卻不同，即使同一家系中癌的發(fā)生也不是均等分布，存在明顯差異，有些容易發(fā)生，有些不易，可見肝癌的發(fā)生發(fā)展還與某些易感因素有關(guān)，這些易感因素在發(fā)病中也可能起到同樣重要的作用。對致癌因素的敏感性增高，引起癌聚集，這一現(xiàn)象提示易感性可能是又一重要因素。因此可以概括地認(rèn)為：家族聚集癌與遺傳因素、環(huán)境因素、易感因素三者密切相關(guān)，遺傳癌基因是內(nèi)在因素，共同生活環(huán)境是外在因素，同時還受易感性影響，是這些因素共同作用下產(chǎn)生的一個總效應(yīng)。
家族聚集癌強(qiáng)調(diào)血緣關(guān)系，家族內(nèi)有一二級血緣關(guān)系的親屬中超過2人以上有患癌史，才歸為家族聚集癌，有意思的是本例沒有血緣關(guān)系而生活在同一家庭中的（家系圖中5）也照樣發(fā)病，這是否屬于家族聚集呢？夫妻之間無血緣關(guān)系但有長期共同生活的環(huán)境，也有很多共同患癌的報道，這算不算家族聚集呢？因此目前的定義似乎不能準(zhǔn)確地包含“家族”這一概念，僅強(qiáng)調(diào)血緣關(guān)系并不合適，更確切地說“家族”應(yīng)該是指有血緣關(guān)系或共同生活在一個家庭的群體，才能更完整地含蓋，這一延伸是否能得到廣大學(xué)者的認(rèn)可有待進(jìn)一步討論，并對家族聚集癌高發(fā)地區(qū)進(jìn)行多中心流行病學(xué)調(diào)查、分析、研究。
文獻(xiàn)來源：現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2017年4月第25卷第08期：1313-1315
