結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，2016年美國(guó)發(fā)病率和死亡率分別居癌癥譜的第4位和第2位，估算新發(fā)和死亡病例數(shù)分別為13.4萬(wàn)和4.9萬(wàn)。2015年我國(guó)結(jié)直腸癌估算新發(fā)和死亡病例數(shù)分別為37.6萬(wàn)和19.1萬(wàn)。雖然我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率均居第5位，但死亡與新發(fā)病例比值(50.8%)明顯高于美國(guó)(36.6%)，這表明我國(guó)結(jié)直腸癌的診治規(guī)范化程度及綜合水平仍落后于美國(guó)。
因此，提高我國(guó)結(jié)直腸癌診治規(guī)范化程度及臨床實(shí)踐能力刻不容緩。
癌癥分期系統(tǒng)是腫瘤規(guī)范化診斷和治療體系的基石，"在與癌癥進(jìn)行抗?fàn)幍倪^(guò)程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，其中最為重要的是它能夠?yàn)榘┌Y患者及醫(yī)師評(píng)判預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)測(cè)療效提供參照，并借此尋求最佳治療方案"。
2016年10月6日，AJCC第8版癌癥分期系統(tǒng)在美國(guó)芝加哥發(fā)布，并確定2018年1月1日在全球啟動(dòng)執(zhí)行，美國(guó)外科學(xué)院(AmericanCollege of Surgeons，ACS)下設(shè)的癌癥委員會(huì)要求使用AJCC第8版癌癥分期系統(tǒng)作為癌癥報(bào)告的"主要語(yǔ)言"。引入新的分子標(biāo)志物是第8版癌癥分期系統(tǒng)中的一個(gè)重大進(jìn)展，將在癌癥患者"個(gè)體化"臨床實(shí)踐中發(fā)揮更有價(jià)值的作用。
AJCC第8版結(jié)直腸癌分期系統(tǒng)更新總結(jié)
AJCC第8版結(jié)直腸癌分期系統(tǒng)針對(duì)"解剖學(xué)"中的區(qū)域淋巴結(jié)(N)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)中的部分細(xì)節(jié)進(jìn)行了修訂及新增定義，但最重要的更新還是建立基于分子檢測(cè)結(jié)果的"非解剖學(xué)"的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)和療效預(yù)測(cè)評(píng)價(jià)體系(表1)。
▲表1 AJCC第8版結(jié)直腸癌分期系統(tǒng)的主要更新內(nèi)容
基于諸多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，AJCC第8版結(jié)直腸癌分期系統(tǒng)繼續(xù)推薦將血管淋巴管浸潤(rùn)、腫瘤沉積作為預(yù)后登記信息；同時(shí)，將微衛(wèi)星不穩(wěn)定狀態(tài)、BRAF基因狀態(tài)作為預(yù)后因素，并將BRAF、KRAS和NRAS基因突變狀態(tài)作為療效預(yù)測(cè)因素(表1)。
AJCC第8版結(jié)直腸癌分期系統(tǒng)更新解讀
N分期等定義的解釋
第8版對(duì)于T分期并無(wú)更新。在N分期中對(duì)"腫瘤沉積"及N1c期的定義進(jìn)一步解釋為存在于原發(fā)腫瘤淋巴引流區(qū)域內(nèi)的孤立腫瘤結(jié)節(jié)，且其內(nèi)沒(méi)有可辨認(rèn)的淋巴結(jié)、血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)。多數(shù)腫瘤沉積結(jié)節(jié)源于血管淋巴管浸潤(rùn)。腫瘤沉積的存在意味著患者需要接受術(shù)后輔助化療。
此外，即便沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤沉積也是一個(gè)較差的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。腫瘤沉積的存在不會(huì)改變?cè)l(fā)腫瘤的T分期，但如果不伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤沉積就會(huì)改變N分期(從N0期到N1c期)；如果合并有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤沉積結(jié)節(jié)的數(shù)目則無(wú)需計(jì)算到陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目中。
第8版分期重申了血管淋巴管浸潤(rùn)的定義：在任何腫瘤病灶中發(fā)現(xiàn)血管壁或其殘留物，均可以認(rèn)定存在血管淋巴管浸潤(rùn)，并成為美國(guó)病理學(xué)會(huì)病理報(bào)告中指定的常規(guī)項(xiàng)目。
血管淋巴管浸潤(rùn)可以細(xì)化為小脈管浸潤(rùn)(淋巴管或小靜脈浸潤(rùn)，定義為"L陽(yáng)性")和靜脈浸潤(rùn)(腫瘤侵及內(nèi)皮細(xì)胞包繞的結(jié)構(gòu)，其內(nèi)有紅細(xì)胞，其外被覆平滑肌結(jié)構(gòu)，定義為"V陽(yáng)性")。同時(shí)，發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及神經(jīng)組織則定義為"神經(jīng)周圍浸潤(rùn)" 。血管淋巴管浸潤(rùn)和神經(jīng)周圍浸潤(rùn)都是重要的預(yù)后因素。
M分期的更新
2010年AJCC第7版結(jié)直腸癌分期系統(tǒng)首次將M1期劃分為M1a期(轉(zhuǎn)移灶局限在一個(gè)器官或部位)和M1b期(轉(zhuǎn)移灶超出一個(gè)器官或部位，或轉(zhuǎn)移到腹膜)。
本次更新進(jìn)一步細(xì)化M分期（定義）
M1c期：新增定義“結(jié)直腸癌的腹膜轉(zhuǎn)移(無(wú)論是否合并其他器官部位的轉(zhuǎn)移)”；
M1b期：變更為"轉(zhuǎn)移灶超出一個(gè)器官或部位，但沒(méi)有腹膜轉(zhuǎn)移"；
M1a期：進(jìn)一步解釋為"轉(zhuǎn)移灶局限在一個(gè)器官或部位(如肝臟、肺臟、卵巢、區(qū)域外淋巴結(jié)等)"，即便是肺臟、卵巢這樣分為左右兩側(cè)的器官內(nèi)存在多發(fā)轉(zhuǎn)移，也被定義為M1a期。
第8版更新之所以增加M1c期的定義，原因在于腹膜轉(zhuǎn)移雖然僅見(jiàn)于1%~4%的結(jié)直腸癌患者，但其預(yù)后遠(yuǎn)遠(yuǎn)差于有實(shí)質(zhì)器官轉(zhuǎn)移M1a期和M1b期的患者。對(duì)于此類患者，應(yīng)該優(yōu)先考慮改善生活質(zhì)量和緩解癥狀的治療策略。
推薦用于評(píng)估預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)和療效預(yù)測(cè)的附加指標(biāo)
自AJCC第6版分期系統(tǒng)頒布以來(lái)，AJCC分期系統(tǒng)以細(xì)化"解剖學(xué)"分期為主線，已經(jīng)成為結(jié)直腸癌患者"群體化"診治的基石。然而，以此對(duì)Ⅱ期和Ⅳ期結(jié)直腸癌患者進(jìn)行的臨床治療，似乎并未取得理想中的獲益。
2010年第7版分期系統(tǒng)首次增加"非解剖學(xué)"的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)和療效預(yù)測(cè)指標(biāo)，包括環(huán)周切緣、腫瘤退變分級(jí)、KRAS基因狀態(tài)、微衛(wèi)星不穩(wěn)定狀態(tài)等信息。
第8版分期系統(tǒng)在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善，推薦腫瘤沉積、血清癌胚抗原水平、腫瘤退縮評(píng)分、環(huán)周切緣、血管淋巴管浸潤(rùn)、神經(jīng)周圍浸潤(rùn)、微衛(wèi)星不穩(wěn)定狀態(tài)、KRAS及NRAS基因狀態(tài)、BRAF基因狀態(tài)作為預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)和療效預(yù)測(cè)指標(biāo)，并確定其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)(表2)。
▲表2 AJCC第8版結(jié)直腸癌分期系統(tǒng)推薦用于評(píng)估預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)和療效預(yù)測(cè)的附加指標(biāo)及證據(jù)等級(jí)
結(jié)直腸癌患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的模型
利用已經(jīng)獲得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的預(yù)后指標(biāo)構(gòu)建預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)模型，也是AJCC第8版結(jié)直腸癌分期系統(tǒng)的重要更新?？梢灶A(yù)見(jiàn)的是，預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)模型將會(huì)成為臨床實(shí)踐和臨床研究的常規(guī)項(xiàng)目，并將在21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)中發(fā)揮重要作用。
首先，臨床醫(yī)師可以通過(guò)該模型判斷患者的預(yù)后，并評(píng)估腫瘤的生物學(xué)行為；其次，通過(guò)該模型可以為患者提供最優(yōu)的"個(gè)體化"治療方案；最后，因?yàn)榻^大多數(shù)腫瘤都具有異質(zhì)性，故該模型在臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)、實(shí)施及數(shù)據(jù)分析方面也會(huì)發(fā)揮重要作用。
2011—2015年AJCC"精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)核心組"對(duì)現(xiàn)有的結(jié)腸癌、直腸癌預(yù)后評(píng)估工具進(jìn)行了全面地梳理和遴選，最終在29個(gè)工具中只有3項(xiàng)完全符合AJCC質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)并獲得推薦：
①網(wǎng)絡(luò)計(jì)算工具：基于結(jié)腸癌輔助治療終點(diǎn)的Ⅲ期結(jié)腸癌復(fù)發(fā)及總生存；
②結(jié)腸癌根治性手術(shù)后的生存預(yù)測(cè)模型：基于個(gè)體化的結(jié)直腸癌分期；
③列線圖預(yù)測(cè)工具：基于歐洲隨機(jī)臨床研究的局部進(jìn)展期直腸癌的局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和總生存。
來(lái)源：姚宏偉, 吳鴻偉, 劉蔭華.從傳統(tǒng)“群體化”診治到精準(zhǔn)“個(gè)體化”醫(yī)療：ajcc第八版結(jié)直腸癌分期系統(tǒng)更新解讀[J].中華外科雜志,2017,55(1):24-27.
