Why——為什么患上房顫？
高血壓是最常見的房顫病因。近年來，越來越多的證據(jù)顯示，阻塞性睡眠呼吸暫停是重要的觸發(fā)因素。另外兩個(gè)常見的房顫病因是甲狀腺功能亢進(jìn)和結(jié)構(gòu)性心臟病，例如瓣膜反流。“PIRATES”（海盜，剽竊者）一詞可以幫助我們記憶房顫的病因及危險(xiǎn)因素。
表1 房顫的病因及危險(xiǎn)因素
What——用什么藥來緩解癥狀？
房顫有多種類型，包括陣發(fā)性、持續(xù)性、長(zhǎng)程持續(xù)性以及永久性房顫，患者也有各自的特征。因此，房顫的治療需因人而異，必須采取個(gè)體化的做法。
表2 房顫的分類
房顫期間的快速心率有時(shí)會(huì)引起癥狀，包括心悸、頭暈、氣短和疲勞。有些患者盡管心率非?？欤瑓s感覺不到有癥狀；而有些人癥狀明顯，可能會(huì)發(fā)生暈厥，或者出現(xiàn)氣短等；大多數(shù)患者處于中間地帶，他們能感覺到癥狀，盡管不喜歡這種感覺，卻也并不感到煩惱。
房顫的癥狀來自于快速心率或者心房收縮功能喪失導(dǎo)致的心輸出量下降：
圖1 房顫的癥狀及產(chǎn)生機(jī)制
改善房顫癥狀，通常遵循以下步驟：
Step 1：嘗試心率控制策略
在進(jìn)行心室率控制治療時(shí)，除了參考循證證據(jù)以外，則更需個(gè)體化，根據(jù)患者的癥狀及合并癥包括心臟瓣膜病、心功能狀態(tài)、是否存在預(yù)激綜合征等情況決定心室率控制目標(biāo)。對(duì)于心功能相對(duì)穩(wěn)定，無明顯房顫相關(guān)癥狀者可以采用寬松的心室率控制策略。在用藥之前了解射血分?jǐn)?shù)也非常重要。用于心率控制的藥物包括β受體阻滯劑（例如美托洛爾）和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（例如地爾硫卓），有時(shí)使用地高辛。有些患者只需要一種藥物，有的需要兩三種。
表3 控制心率的藥物
如果心率控制策略不起作用，或者心率已經(jīng)控制在<100 bpm以下但患者仍有癥狀，可以轉(zhuǎn)到步驟2。
如果患者心臟結(jié)構(gòu)正常（各室大小正常，無瓣膜問題），該患者維持竇性心律的成功率很高，如果患者同意，可直接進(jìn)入步驟2。
Step 2：嘗試使用“心臟復(fù)律”（節(jié)律控制策略）
心臟復(fù)律包括電復(fù)律和藥物復(fù)律。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，藥物復(fù)律可先于電復(fù)律。電復(fù)律的成功率更高，操作稍復(fù)雜，但需鎮(zhèn)靜或麻醉。電復(fù)律的風(fēng)險(xiǎn)較低，并發(fā)癥主要和麻醉相關(guān)。與電復(fù)律比較，藥物復(fù)律方法簡(jiǎn)單，患者易于接受，但復(fù)律的成功率低于電復(fù)律，對(duì)發(fā)作持續(xù)時(shí)間7 d內(nèi)的房顫較有效，而對(duì)持續(xù)時(shí)間超過7 d的持續(xù)性房顫療效較差。
對(duì)于癥狀超過48小時(shí)的患者，在心臟復(fù)律前需要通過經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）來評(píng)估血栓負(fù)荷。兩種復(fù)律方式均存在發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，因此，不管采用何種復(fù)律方式，復(fù)律前都應(yīng)依據(jù)房顫持續(xù)時(shí)間而采用恰當(dāng)?shù)目鼓?/p>
房顫持續(xù)≥48 h或時(shí)間不詳?shù)幕颊撸瑹o論CHA2DS2-VASC評(píng)分或選用何種方法復(fù)律(電復(fù)律或藥物復(fù)律)，均建議至少在復(fù)律前3周和復(fù)律后4周應(yīng)用華法林抗凝(INR 2.0～3.0)；對(duì)房顫持續(xù)≥48 h或時(shí)間不詳伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，需立即復(fù)律，同時(shí)應(yīng)盡快啟動(dòng)抗凝；對(duì)房顫持續(xù)＜48 h的患者，若為腦卒中高危，建議在復(fù)律前盡快或復(fù)律后立即靜脈應(yīng)用肝素或低分子量肝素，或使用NOAC，而后長(zhǎng)期抗凝治療；所有房顫患者在復(fù)律后是否需長(zhǎng)期抗凝治療，取決于血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估結(jié)果。
經(jīng)過心臟復(fù)律，患者仍有房顫，進(jìn)入第3步。
Step 3: 嘗試抗心律失常藥物（節(jié)律控制策略）
《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議2015》推薦使用氟卡尼、多非利特、普羅帕酮和伊布利特作為房顫的復(fù)律藥物，也可選擇胺碘酮，不建議使用地高辛和索他洛爾進(jìn)行藥物復(fù)律。
抗心律失常藥物（AADs）也有自己的風(fēng)險(xiǎn)和潛在副作用，其作用機(jī)制比較復(fù)雜，有時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的心律失常。使用抗心律失常藥物之前應(yīng)認(rèn)真尋找并處理房顫的病因和誘因，其維持竇律主要是改善癥狀，不能改善遠(yuǎn)期預(yù)后，不主張長(zhǎng)期使用；用藥前，應(yīng)充分評(píng)估使用抗心律失常藥的風(fēng)險(xiǎn)，包括致心律失常作用和其他不良反應(yīng)。
Step 4：導(dǎo)管消融
有研究表明，至少95％左右的陣發(fā)性房顫和左心房的肺靜脈有密切的關(guān)系。導(dǎo)管消融是通過周圍靜脈血管將消融導(dǎo)管送入到左心房，在心房與肺靜脈連接的部位發(fā)放射頻能量，沿著肺靜脈開口消融一周，將引起房顫發(fā)作的肺靜脈異常激動(dòng)阻斷在肺靜脈內(nèi)，使之不能傳導(dǎo)至左心房，從而達(dá)到根治房顫的目的。
對(duì)于癥狀明顯、藥物治療無效的陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為一線治療；對(duì)于病史較短、藥物治療無效、無明顯器質(zhì)性心臟病的癥狀性持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融可作為合理選擇；對(duì)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫，權(quán)衡藥物與導(dǎo)管消融風(fēng)險(xiǎn)及療效后，導(dǎo)管消融可以作為一線治療。
How——怎樣才能防止卒中的發(fā)生？
房顫癥狀或許會(huì)讓患者覺得不舒服，但卒中卻有可能是毀滅性的。房顫患者的心房不能有效收縮，血壓不能平穩(wěn)流動(dòng)，容易形成血栓；血栓脫落，堵塞腦動(dòng)脈就會(huì)導(dǎo)致卒中的發(fā)生。血栓形成的部位多在左心耳。
房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)有多大？通過CHA2DS2-VASc評(píng)分可以判定：年齡65-74歲（1分），年齡≥75歲（2分），女性（1分），高血壓（1分），充血性心衰（1分），糖尿?。?分），既往卒中或小卒中/TIA（2分），血管病（1分）。
AFFIRM試驗(yàn)中，無論是采用心率控制策略還是節(jié)律控制策略，患者的血栓栓塞（包括卒中）風(fēng)險(xiǎn)是相似的。我們需要向患者強(qiáng)調(diào)，沒有癥狀不代表血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)低，癥狀嚴(yán)重程度與卒中風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)。
CHA2DS2 VASc得分與校正的腦卒中年發(fā)生率：
• 0分= 0
• 1分= 1.3%
• 2分= 2.2%
• 3分= 3.2%
• 4分= 4.0 %
• 5分= 6.7 %
• 6分= 9.8%
• 7分= 9.6% (研究樣本量小，變異性較大)
• 8分= 6.7% (研究樣本量很小)
• 9分= 15.2%
CHA2DS2-VASc評(píng)分越高，卒中風(fēng)險(xiǎn)越大。CHA2DS2-VASc為0分，卒中風(fēng)險(xiǎn)很低，大多數(shù)情況下不需要藥物來預(yù)防卒中；CHA2DS2-VASc為1分，使用抗凝藥物是合理的，但并不完全必要，需要與醫(yī)生討論是否用藥；CHA2DS2-VASc≥2分，需抗凝治療以預(yù)防卒中。
抗凝藥物包括華法林和新型口服抗凝藥，后者包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。具體選用哪種藥物，不僅取決于房顫的病因，還要考慮患者的腎功能、合并癥以及醫(yī)保范圍等諸多因素。
關(guān)于房顫，臨床上可能出現(xiàn)各種各樣的不同情況，我們需要學(xué)習(xí)的遠(yuǎn)比上面這三個(gè)問題要多得多。
參考資料：
1. Steven Lome. An Atrial Fibrillation Spiel - Three-Must Ask Questions. Healio.
2. 心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議—2015. 中華心律失常學(xué)雜志,2015.19(05):321-384.
