腦淀粉樣血管病是β-淀粉樣蛋白選擇性沉積于皮層和軟腦膜中小動脈、微動脈及毛細(xì)血管引起的一種腦血管病。阿爾茨海默病主要是Aβ42沉積，而CAA主要是Aβ40沉積。
CAA在老年人中很普遍，是老年人發(fā)生自發(fā)性腦出血和認(rèn)知損害的重要原因。CAA臨床表現(xiàn)主要是反復(fù)顱內(nèi)出血、認(rèn)知受損和癡呆。中重度CAA患者更容易發(fā)生顱內(nèi)出血，且與認(rèn)知障礙和死亡風(fēng)險升高相關(guān)。然而，CAA也可能完全無癥狀，特別是80歲以上的老年人。
圖1 老年人大腦中可見的CAA相關(guān)血管病變，包括腦白質(zhì)疏松（leukoaraiosis）、皮層表面含鐵血黃素沉積（cortical super?cial siderosis，CSS）、腦葉出血（lobar intracerebral hemorrhage）、微梗死（microinfarcts）和腦葉微出血（lobar microbleeds）等；也可見深層微出血（Deep microbleeds），與高血壓性動脈病變最相關(guān)。
二、腦淀粉樣血管病的診斷
CAA的確診需對腦組織進(jìn)行病理檢查，發(fā)現(xiàn)淀粉樣蛋白沉積的證據(jù)。然而腦組織活檢在老年人中的風(fēng)險較高，因此我們需要一個不用對腦組織取樣的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。Boston標(biāo)準(zhǔn)中可能的和有可能的CAA標(biāo)準(zhǔn)無需活檢，診斷條件僅包括臨床資料和影像學(xué)檢查。CAA的影像學(xué)表現(xiàn)包括腦葉出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦微出血（cerebral microbleed，CMB）、皮層表面含鐵血黃素沉積以及后部腦白質(zhì)高信號等。
圖2 CAA相關(guān)腦出血的診斷——Boston標(biāo)準(zhǔn)和改良的Boston標(biāo)準(zhǔn)
（†，無其他導(dǎo)致出血的原因；‡，含鐵血黃素沉積≤3 sulci；#，含鐵血黃素沉積≥4 sulci）
三、房顫合并CAA患者的臨床管理
房顫患者的卒中發(fā)病風(fēng)險隨年齡增加而升高，50多歲時為1.5%，80多歲時升高到23.5%。老年房顫患者需積極預(yù)防卒中。然而，他們的腦出血風(fēng)險也較高，特別是患有CAA者；既往有腦葉出血或其他腦出血高危影像學(xué)特征的人群中，腦出血風(fēng)險特別高。因此，房顫合并CAA患者的抗凝治療需更加慎重。
圖3 CAA和房顫管理——血栓栓塞和顱內(nèi)出血的危險因素
大多數(shù)華法林相關(guān)腦出血病例發(fā)生在INR在治療范圍內(nèi)，因此緊靠嚴(yán)格控制INR對預(yù)防腦出血來說是不夠的。多項證據(jù)支持潛在的血管病變與抗凝相關(guān)腦出血風(fēng)險增加相關(guān)。盡管不作為常規(guī)推薦，但如果有可能，老年房顫患者在抗凝治療之前應(yīng)詳細(xì)評估MRI。
圖4 顱內(nèi)出血相關(guān)危險因素和潛在的管理策略
（DOAC，直接口服抗凝血劑）
既往腦出血患者的抗凝治療風(fēng)險評估仍缺乏足夠證據(jù)支持。2016 ESC房顫管理指南建議，癥狀性腦出血或確診CAA的房顫患者應(yīng)避免口服抗凝治療。但這一推薦仍有爭議，因為越來越多的觀察性研究證據(jù)表明腦出血后抗凝治療可持續(xù)獲益。然而，這些觀察性研究缺乏足夠的細(xì)節(jié)來描述腦出血患者中CAA的可能性。對這些研究結(jié)果的解讀必須謹(jǐn)慎。
在大規(guī)模臨床試驗中，DOAC（達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）治療的腦出血風(fēng)險較華法林更低。AVERROES試驗亞組分析顯示，阿哌沙班治療的新發(fā)微出血數(shù)量與阿司匹林相似。然而，到目前為止，這些藥物還未在有腦出血病史（特別是CAA相關(guān)腦出血）的患者中進(jìn)行特殊觀察，來評估腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險。此外，只有達(dá)比加群具有已獲批的特異性逆轉(zhuǎn)劑（idarucizumab），可在腦出血時快速有效地逆轉(zhuǎn)抗凝作用。多中心研究顯示，接受DOAC治療發(fā)生急性大出血（主要是胃腸道或顱內(nèi)出血）的患者使用andexanet alfa可有效止血。
左心耳封堵（LAAO）是長期抗凝治療出血風(fēng)險較高的房顫患者的替代方案。CAA患者，特別是既往有腦葉出血或腦出血極高危標(biāo)志物者（多發(fā)CMB/CSS），是LAAO的合理候選者。
房顫合并CAA患者的管理需要多學(xué)科團(tuán)隊緊密協(xié)作，包括心臟科（普通、介入和電生理）、神經(jīng)科（包括卒中）和神經(jīng)影像科醫(yī)生，解決復(fù)雜問題，共同制定卒中預(yù)防策略。這種團(tuán)隊協(xié)作模式強(qiáng)調(diào)高度個體化、以患者為中心和共享決策。
圖5 房顫合并CAA患者的藥物及非藥物治療（心-腦團(tuán)隊多學(xué)科模式）
（*在出血高?；颊咧惺褂肈OAC還需要進(jìn)一步數(shù)據(jù)，但與華法林相比，DOAC的顱內(nèi)出血風(fēng)險較低）
總 結(jié)
在老年房顫患者的管理中，CAA是最容易被忽視的一個方面，目前的臨床風(fēng)險評分存在盲區(qū)。醫(yī)生應(yīng)提高對CAA的認(rèn)識，努力降低顱內(nèi)出血風(fēng)險。在考慮抗凝治療時，慎重權(quán)衡血栓栓塞和腦出血風(fēng)險（包括CAA的可能性）。
文獻(xiàn)：Christopher V. DeSimone, et al. Cerebral Amyloid Angiopathy: Diagnosis, Clinical Implications, and Management Strategies in Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2017;70:1173–82
