一、房顫不同分型均需評估血栓栓塞危險
無論是初發(fā)、陣發(fā)、持續(xù)還是永久性房顫患者，都需要接受缺血風險評估。近年來我們都認識到了房顫節(jié)律管理和室率管理的重要性，但是更重要的問題就是房顫相關(guān)的血栓風險。因此對房顫患者血栓風險的評估是臨床管理房顫的一個重要環(huán)節(jié)。患者之所以需要評估缺血風險，是因為房顫可使患者的卒中風險增加5倍。一旦發(fā)生了房顫相關(guān)血栓（尤其是腦部血栓），患者的致死、致殘率很高，預后很差。
近年來國內(nèi)外房顫指南都把抗凝治療放到了非常重要的位置，老年人、腎功能不全患者等高危人群的房顫血栓需要予以特殊的關(guān)注，權(quán)衡抗凝的風險與獲益。
卒中和全身性栓塞的臨床風險評分
最新歐洲房顫指南對不同得分患者的推薦如下：
二、房顫合并腎功能不全者的抗凝治療
在預防血栓的過程中，醫(yī)生不可以忽視患者的并發(fā)癥。2014年美國房顫指南顯示，65歲以上房顫患者中超過30%伴發(fā)慢性腎?。–KD），65歲以下患者中40.3%伴發(fā)CKD。所以無論是老年還是年輕的房顫患者，都一定程度的伴發(fā)CKD，CKD是抗凝過程中必須面對的問題。
眾所周知，腎功能不全會增加抗凝治療的出血風險，但是其危害不止于此。2012年公布于《NEJM》的大型丹麥隊列研究發(fā)現(xiàn)，腎功能不全增加房顫患者的卒中、出血和死亡風險。所以腎功能不全的房顫患者抗凝時不僅需要關(guān)注其出血風險，還要關(guān)注其栓塞風險，這要求醫(yī)生在治療過程中權(quán)衡抗凝的風險和獲益。2014年公布于《Am J Cardiol》的薈萃分析顯示，華法林顯著降低了房顫伴CKD患者的卒中及血栓栓塞風險；研究者認為，對于非終末期CKD伴房顫的患者，華法林療效顯著。同年發(fā)表于同一雜志的薈萃分析顯示，NOAC較華法林顯著降低了房顫伴CKD患者的卒中及血栓栓塞風險，研究者認為NOAC在非終末期CKD伴房顫患者中的療效優(yōu)于華法林（HR 0.80）。
眾多權(quán)威指南推薦房顫合并CKD患者進行抗凝治療，推薦如下：
由于各種NOAC代謝時對腎臟的依賴程度不同，所以患者發(fā)生腎功能不全時NOAC半衰期的變化也有差異。
1.利伐沙班
2011年公布于《歐洲心臟雜志》的數(shù)據(jù)顯示，利伐沙班能夠有效預防中度腎功能不全患者的卒中或全身性栓塞；在腎功能不全患者中，利伐沙班顯著減少了致死性出血。2016年ROCKET AF研究的亞組分析發(fā)現(xiàn)：
? 抗凝對腎功能進行性下降的房顫患者是安全的，出血風險與腎功能穩(wěn)定者相當；
? 腎功能進行性下降的房顫患者中，與華法林相比，利伐沙班降低主要療效終點（卒中或系統(tǒng)性栓塞）事件，且不增加安全性終點事件率。
使用利伐沙班時應根據(jù)肌酐清除率調(diào)整給藥劑量：
2.達比加群
2014年公布于《Circulation》的RE-LY研究顯示，與控制良好的華法林相比，達比加群150mg顯著降低卒中/系統(tǒng)性栓塞的同時顯著降低輕-中度腎功能不全患者的顱內(nèi)出血風險。2015年公布于《Circulation》的數(shù)據(jù)顯示，在亞洲人群中，腎功能不全不影響達比加群的大出血風險。
ESC房顫指南關(guān)于腎功能不全房顫患者NOAC的用藥建議如下：
? 在開始所有NOAC治療前，應為患者計算肌酐清除率（CrCI）以評估其腎功能；
? 正常或輕度腎功能不全患者應每年評估腎功能，而中度腎功能不全患者應每年進行2~3次腎功能評估。
ESC達比加群推薦劑量
2014年中國達比加群用于非瓣膜性房顫患者卒中預防的臨床應用建議如下：
《柳葉刀》文章指出，合并腎臟疾病的患者推薦使用Xa因子拮抗劑。2016年ESC指南推薦對房顫患者進行定期腎功能檢查，視患者情況（年齡、是否接受過影響肝腎功能的操作）決定檢查頻率。
小結(jié)
? 房顫患者合并腎功能不全的發(fā)生率高，評估肌酐清除率、年齡和體重；
? 合并腎功能不全的NVAF患者，卒中或全身性栓塞及出血風險更高；
? 對房顫合并輕-中度CKD患者，可以選擇NOAC進行抗凝；
? NVAF合并中重度CKD患者，可以考慮減低劑量的NOAC。
