老年高血壓是一個日益嚴重的公共衛(wèi)生問題。大多數(shù)老年高血壓患者為單純收縮期高血壓（ISH）。收縮壓升高在老年人中是一個顯著的危險因素，應積極干預。年齡≥70歲人群中，高血壓患病率超過50%。值得注意的是，老年人的壓力感受器功能不良、對兒茶酚胺的心血管敏感性下降，這使他們對自然或藥物引起的血壓下降更加敏感。2016年9月，歐洲高血壓學會（ESH）發(fā)布了關于老年高血壓的治療聲明，主要內(nèi)容涉及診斷檢查和靶器官損害、血壓監(jiān)測、總體心血管風險和啟動藥物治療時間、循證治療等。
診斷后處理和靶器官損傷
在老年人（≥65歲）和老老年人（≥80歲）中可能存在診斷問題。如果老年人血壓測量值高，但視網(wǎng)膜血管損傷很小，盡管經(jīng)過治療仍有嚴重的位置性眩暈，這種情況應該懷疑“假性高血壓”。假性高血壓是肱動脈硬化阻礙了袖帶對其壓縮，使得血壓測量值假性升高。這種情況推薦在手腕或手指處測量血壓，不推薦其他位置。老年人中血壓測量值讀數(shù)差異很大，因此一開始測量血壓時應比一般人群多獲取幾個讀數(shù)。應測量坐位和立位血壓，因為收縮壓（SBP）超過160 mmHg的人中有很大比例（高達30％）差值≥20 mmHg。這些情況下，應使用常規(guī)血壓來指導治療決策。副作用如頭暈和眩暈提示可能是過度治療。臨床表現(xiàn)明顯的繼發(fā)性高血壓患病率很低，可能在1%～5%。
動態(tài)血壓監(jiān)測和家庭血壓監(jiān)測
在老年人和ISH患者中，動態(tài)血壓監(jiān)測（ABP）是一種重要的心血管疾病預測因素，獨立于診室血壓和其他危險因素。白大衣現(xiàn)象在老年人中更明顯。同時老年高血壓患者中也存在著反白大衣現(xiàn)象。大多數(shù)人的血壓在夜間會下降，但隨著年齡增長血壓降低幅度會減小，在百歲老年人中會消失。Ohasama研究中，家庭血壓監(jiān)測（HBP）對死亡和卒中的預測能力高于篩查血壓，提示HBP具有潛在可用性。但老年人的體力和腦力限制制約了HBP的廣泛應用。
總體心血管風險及啟動治療時機
相同的一般規(guī)則適用于整個高血壓人群。在老年人和老老年人中同樣推薦計算總體心血管風險。其他心血管危險因素的存在，特別是吸煙、高膽固醇、糖尿病和/或靶器官損傷（如左心室肥厚、蛋白尿和/或腎功能損傷）強化了高血壓甚至是輕度高血壓的藥物治療指征。HYVET研究顯示，80歲以上患者將SBP從170 mmHg降至140 mmHg可降低死亡、卒中和心衰的發(fā)生率。對于老老年人群，降壓治療應限于體質(zhì)較強壯、至少是2級高血壓的患者。需要進一步的研究來確定80歲以上、無其他疾病的輕度高血壓患者能否降壓治療中獲益。合并冠心病、心律失常或心衰等伴發(fā)疾病時可另行確定治療適應證、降壓藥物選擇及強度。嚴重疾病和/或虛弱患者可停用或減少使用降壓藥物。
循證治療
2013ESH/ESC指南指出，隨機對照試驗表明老年患者可從降壓治療中取得心血管發(fā)病率和死亡率的獲益，無論是收縮期-舒張期抑或單純收縮期高血壓；涉及的藥物包括β受體阻滯劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻斷劑（ARB）。一些研究表明老年ISH患者可從治療中獲益，沒有證據(jù)顯示不同類別的藥物在年輕患者和老年患者之間存在療效差異。
表 老年和老老年高血壓治療建議
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許多患者可能需要兩種或多種藥物來控制血壓，高齡老年人將血壓控制在＜140 mmHg或140-150 mmHg非常困難。在評估老年人降壓治療獲益和風險時，應考慮：1）體位性低血壓以及藥物相關并發(fā)癥可能會增加跌倒和/或骨折風險，2）較低的血壓目標值可能與腎功能下降發(fā)生率升高相關，3）降壓藥物使用來降低認知功能下降和/或癡呆風險方面仍存在爭議。
