目前，我國(guó)的房顫消融治療人數(shù)快速增加。自2003年至2015年，我國(guó)的消融患者數(shù)量已從數(shù)百例增長(zhǎng)至了30000例。導(dǎo)管消融治療在維持竇律方面的效果明顯優(yōu)于抗心律失常藥物。房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期的概念是指術(shù)前3周、術(shù)中至術(shù)后2~3個(gè)月，該過(guò)程需要抗凝治療來(lái)配合手術(shù)治療。導(dǎo)管消融屬于比較復(fù)雜的手術(shù)，患者的出血風(fēng)險(xiǎn)可能較高，所以在此期間對(duì)患者的管理非常重要。
已有的臨床研究提示，房顫患者在導(dǎo)管消融術(shù)中存在不同的卒中風(fēng)險(xiǎn)，所以圍術(shù)期抗凝治療顯得尤為重要。2010年發(fā)表于《Circulation》的一項(xiàng)研究（n=232）顯示，房顫消融患者在圍術(shù)期發(fā)生癥狀性腦梗的概率為0.4%，無(wú)癥狀腦梗概率為14%。房顫患者進(jìn)行導(dǎo)管消融的圍術(shù)期血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高，左心房血栓形成可見于超過(guò)10%的房顫消融圍術(shù)期，包括使用長(zhǎng)血管內(nèi)鞘管、多重定位和消融導(dǎo)管的患者。房顫導(dǎo)管消融術(shù)中卒中相關(guān)血栓可能來(lái)自：
術(shù)前的左心耳血栓（TEE檢測(cè)不出者）；
術(shù)中穿刺針和鞘內(nèi)血栓；
左房鞘管內(nèi)血栓形成；
導(dǎo)管表面形成血栓；
氣泡形成；
消融損傷組織表面形成血栓、焦痂；
術(shù)后左心房、左心耳頓抑；
抗凝策略失當(dāng)。
圍術(shù)期血栓形成/栓塞成因可能包括：①射頻消融術(shù)導(dǎo)致內(nèi)膜損傷，激活凝血系統(tǒng)并活化血小板；②術(shù)中左心房附壁血栓脫落；③術(shù)后壓迫止血。臥床使血流緩慢，產(chǎn)生高凝狀態(tài)。優(yōu)化抗凝治療能夠明顯降低圍術(shù)期的血栓形成及栓塞風(fēng)險(xiǎn)。
一、圍術(shù)期抗凝策略
2015年HRS/EHRA/APHRS房顫導(dǎo)管和外科消融專家共識(shí)推薦，消融術(shù)前至少進(jìn)行3周以上的抗凝治療，并且應(yīng)用食道超聲檢查排除血栓；術(shù)中需應(yīng)用肝素抗凝，監(jiān)測(cè)并維持ACT（300~400s）；術(shù)后抗凝治療至少2個(gè)月左右。
2014年發(fā)表于《心律》雜志的研究顯示，圍術(shù)期嚴(yán)格不間斷華法林抗凝能夠減少無(wú)癥狀性卒中的發(fā)生率。由于術(shù)中需要肝素抗凝，所以以往我們會(huì)在術(shù)前停用華法林，使用低分子肝素進(jìn)行橋接治療，但是最新的證據(jù)顯示，不間斷華法林抗凝優(yōu)于肝素橋接治療，間斷華法林抗凝是圍術(shù)期栓塞的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素。入選了9項(xiàng)研究的薈萃分析（n=27402）顯示，不間斷華法林抗凝優(yōu)于肝素抗凝；出血風(fēng)險(xiǎn)方面，不間斷華法林抗凝至手術(shù)時(shí)的肝素治療沒有增加出血風(fēng)險(xiǎn)。圍術(shù)期華法林抗凝的治療窗更窄，INR合適范圍為2.1~2.5。對(duì)20個(gè)歐洲國(guó)家、78家中心的調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，多數(shù)的歐洲中心都在采用不間斷的華法林抗凝，尤其是在一些超大中心。
二、術(shù)后長(zhǎng)期抗凝
房顫導(dǎo)管消融術(shù)后是否需要長(zhǎng)期抗凝治療尚有爭(zhēng)議，目前國(guó)內(nèi)多數(shù)電生理中心均采用房顫相關(guān)指南推薦的方案：
①所有患者房顫消融術(shù)后均接受抗凝治療，至少2個(gè)月；②術(shù)后2個(gè)月后是否停止抗凝治療，取決于患者卒中危險(xiǎn)因素，而不是房顫復(fù)發(fā)與否或房顫類別；③對(duì)于CHA2DS2VASc≥2的患者不推薦術(shù)后停止抗凝治療。
2012年發(fā)表于《Heart》的國(guó)際注冊(cè)研究提示，導(dǎo)管消融較藥物治療可顯著降低房顫患者的卒中及死亡風(fēng)險(xiǎn)，將房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)降至無(wú)房顫人群水平。針對(duì)4000余例消融患者的薈萃分析顯示，消融后房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)與無(wú)房顫患者相似。2013年公布的DISCERN AF研究顯示，房顫患者消融后可能依然存在無(wú)癥狀房顫。對(duì)36個(gè)加拿大電生理中心的調(diào)研顯示，11%的中心對(duì)消融術(shù)后1年未復(fù)發(fā)且CHADS2≥2的患者停用OAC，89%中心繼續(xù)使用抗凝藥物。
2016年ESC房顫管理指南不推薦單純以避免抗凝治療為目的的導(dǎo)管消融，導(dǎo)管消融維持竇性心律主要是對(duì)癥狀及患者生活質(zhì)量的改善。
三、圍術(shù)期抗凝的待解之謎
房顫消融圍手術(shù)期抗凝還存在很多問(wèn)題，需要我們繼續(xù)關(guān)注。這些問(wèn)題包括：
①術(shù)前超聲示左心房自發(fā)顯影：術(shù)中肝素抗凝強(qiáng)度指南無(wú)專門相應(yīng)推薦，本中心仍按常規(guī)策略嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，ACT 300~400s，盡量偏高限；②NOAC時(shí)代，需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；③術(shù)前停用抗凝藥的最佳時(shí)間尚不明確；④NOAC對(duì)術(shù)中ACT的影響不明確；⑤術(shù)后重新啟動(dòng)抗栓的最佳時(shí)間有待明確。
