心衰是很多心臟疾病的終末表現(xiàn)，比如冠心病、心肌病、瓣膜性心臟病等。心衰是一個(gè)功能性診斷，指的是心臟收縮、舒張功能失代償而出現(xiàn)包括乏力、喘憋、呼吸困難及水腫在內(nèi)的一系列癥狀。頑固性心衰患者癥狀明顯，多數(shù)患者僅能采用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等對(duì)癥支持治療，遠(yuǎn)期預(yù)后不佳。但在我中心，遇到一個(gè)特殊的病例，一名頑固性心衰患者，通過(guò)房間隔穿刺神奇治愈，讓我們一起分享。
患者為11歲男孩，因“活動(dòng)后心悸氣短7年”就診。7年前（2000年）患者因活動(dòng)后心悸、氣短于外院就診，診斷為病毒性心肌炎、擴(kuò)心病、心功能不全合并竇速。給予抗心衰及控制竇速的藥物治療，包括ACEI、美托洛爾、呋塞米和螺內(nèi)酯等。藥物維持治療患者癥狀有一定程度改善，可基本滿足日常生活需要，但跑步、爬樓梯3層等體力活動(dòng)增加時(shí)，仍有心悸、氣短出現(xiàn)。3年前（2004年）患者藥物治療不規(guī)范（之前隨訪醫(yī)生離職，患者不再規(guī)律就診），心悸、氣短逐漸加重，活動(dòng)耐量降低?，F(xiàn)因活動(dòng)耐量明顯減低，稍微活動(dòng)即出現(xiàn)心悸、氣短，已不能正常步行，不能上學(xué)，就診于我院。
入院后查體發(fā)現(xiàn)患者心前區(qū)隆起（圖1），二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；胸片提示心臟明顯擴(kuò)大（圖2）；超聲心動(dòng)提示左室明顯擴(kuò)大，左室舒張末徑62.6 mm，射血分?jǐn)?shù)23%，左室運(yùn)動(dòng)彌漫減低（圖3）；心電圖提示“竇速”（圖4）；Holter可見(jiàn)全天心率增快，平均心率145 bpm，最慢126 bpm，最快170 bpm（圖5）。
圖1 患者心前區(qū)明顯隆起，如紅色箭頭所指
圖2 胸片提示心臟明顯擴(kuò)大
圖3 超聲心動(dòng)提示左室顯著擴(kuò)大，左室運(yùn)動(dòng)彌漫減低，EF值明顯降低
圖4 患者心電圖，可見(jiàn)心率增快，140 bpm，竇速可能性大
圖5 患者Holter報(bào)告，心率明顯增快，平均心率145bpm
目前診斷基本明確：心臟擴(kuò)大原因待查 擴(kuò)張性心肌病可能性大 病毒性心肌炎？ 心界左大 竇性心律 NYHA III-IV級(jí)。患者心動(dòng)過(guò)速的原因，也能一元論來(lái)解釋，患者為兒童，且為失代償性心衰，自然出現(xiàn)心率增快代償心功能。那么如何進(jìn)行下一步的治療？還是傳統(tǒng)的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管緩解癥狀，ACEI逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，美托洛爾控制心室率。如果藥物治療無(wú)效呢？考慮心臟移植？
在中國(guó)目前的國(guó)情下，結(jié)合患者的經(jīng)濟(jì)狀況，似乎這個(gè)孩子已經(jīng)被判了死刑，只是立即執(zhí)行還是緩期執(zhí)行的問(wèn)題。如何跳出死亡詛咒來(lái)拯救這個(gè)孩子？讓我們一起領(lǐng)略李學(xué)斌教授的神奇手段！
仔細(xì)來(lái)看患者的心電圖，我們之前理所當(dāng)然認(rèn)為的竇速，好像有一些不妥的地方：I導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)正雙向，aVR導(dǎo)聯(lián)P波正負(fù)雙向，V1導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)正雙向。我們知道，正常竇性激動(dòng)的方向朝向左下，因而在I導(dǎo)聯(lián)上P波為正向，在aVR導(dǎo)聯(lián)上為負(fù)向，在V1導(dǎo)聯(lián)上為正負(fù)雙向。這個(gè)孩子的心電圖明顯和竇性心律不符。難道是房速？心衰可以繼發(fā)竇速，但繼發(fā)房速并不常見(jiàn)。于是我們決定，進(jìn)行電生理檢查，明確心律失常的性質(zhì)。
當(dāng)高位右房、希氏束、冠狀竇、右室等各個(gè)導(dǎo)管放好之后，發(fā)現(xiàn)該患者心房最早激動(dòng)點(diǎn)在希氏束（圖6），而不在高位右房。我們知道，竇房結(jié)在高位右房，正常的竇性激動(dòng)傳導(dǎo)應(yīng)為竇房結(jié)至房室結(jié)再到希氏束，而高位右房在竇房結(jié)附近，因而應(yīng)該高位右房先有心房激動(dòng)，然后再激動(dòng)希氏束。據(jù)此可明確該患者不是竇性激動(dòng)，起源在希氏束附近的房速可能性大。為確切標(biāo)測(cè)該患者房速的起源部位，準(zhǔn)備行房間隔穿刺術(shù)，明確左房的激動(dòng)，就在進(jìn)行房間隔穿刺的過(guò)程當(dāng)中，患者房速終止，竇律恢復(fù)（圖7）。
圖6 心內(nèi)電生理檢查發(fā)現(xiàn)，心房最早激動(dòng)點(diǎn)在His，不在高位右房
圖7 房間隔穿刺時(shí)房速終止，最早心房激動(dòng)點(diǎn)轉(zhuǎn)為高位右房，I導(dǎo)聯(lián)P波形態(tài)也發(fā)生了明顯變化
對(duì)比終止前后的圖形，在腔內(nèi)圖上明顯發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)變?yōu)楦呶挥曳款I(lǐng)先，I導(dǎo)聯(lián)的P波由原來(lái)的負(fù)正雙向轉(zhuǎn)為正向，真正的竇速終于顯露了出來(lái)。房間隔穿刺時(shí)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速終止，說(shuō)明穿刺的房間隔處即為心動(dòng)過(guò)速的起源點(diǎn)；因而，將消融導(dǎo)管倒鉤至房間隔穿刺處（圖8），鞏固消融，異位房速?gòu)氐捉K止，患者恢復(fù)了久違的竇性心律。
圖8 房間隔穿刺處進(jìn)行鞏固放電消融
術(shù)后心電圖（圖9）對(duì)比術(shù)前心電圖，可見(jiàn)I導(dǎo)聯(lián)P波正向，II導(dǎo)聯(lián)P波正向，aVR導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)向，V1導(dǎo)聯(lián)P波正負(fù)雙向，完全符合竇性心律的特點(diǎn)。再次復(fù)查Holter，平均心率80 bpm，最慢心率53 bpm，最快心率150 bpm（圖10）。
圖9 患者術(shù)后心電圖，可見(jiàn)為真正的竇性心律
圖10 術(shù)后復(fù)查Holter，平均心率80bpm
術(shù)后即刻，患者自覺(jué)心悸明顯緩解；1周后可正常步行；口服ACEI、小劑量美托洛爾出院；1月后正常上學(xué)，3月后心悸及活動(dòng)后氣短消失；1年后復(fù)查胸片，心臟大小基本恢復(fù)正常，復(fù)查超聲心動(dòng)，提示左室舒張末期內(nèi)徑46 mm，EF 66.6%（圖11）。停用ACEI及美托洛爾，隨訪至今，未再出現(xiàn)心悸及活動(dòng)和氣短癥狀。
圖11 1年后復(fù)查超聲心動(dòng)，左室大小及EF均恢復(fù)正常
啟示：
1．竇性心律并沒(méi)有想象的那么簡(jiǎn)單，抓住竇性心律的關(guān)鍵特點(diǎn)，對(duì)于判斷異位心律失常至關(guān)重要；
2．心動(dòng)過(guò)速性心肌病為回顧性診斷，臨床中并不少見(jiàn)，尤其異位、反復(fù)無(wú)休止的心律失常，容易發(fā)生心動(dòng)過(guò)速性心肌病，此時(shí)針對(duì)異位心律失常的治療，可以起到逆轉(zhuǎn)病情的作用；
3．臨床中不能想當(dāng)然，即使認(rèn)為順理成章的事情，也應(yīng)該多想想其他的可能；
4．電生理檢查是重要的診斷治療方法，尤其在體表心電圖不能明確心律失常性質(zhì)時(shí)，具有診斷和治療的雙重作用，應(yīng)積極開(kāi)展。
這樣一個(gè)病例，不知道是這個(gè)孩子的幸運(yùn)，還是李學(xué)斌教授的幸運(yùn)。如果這個(gè)孩子不是在李教授處就診，如果不是李教授堅(jiān)持完善電生理檢查，如果不是房間隔穿刺就恰好終止了心動(dòng)過(guò)速，這些恰好當(dāng)中的任何一個(gè)恰好沒(méi)有恰好，抑或這個(gè)故事發(fā)生的晚了幾年，都不會(huì)是現(xiàn)在這個(gè)皆大歡喜的結(jié)果。我想，這應(yīng)該是我們共同的幸運(yùn)，孩子收獲了繼續(xù)美好生活的可能，李教授收獲了完美的臨床病例，而我們聽(tīng)了一個(gè)很長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)的故事。
最后強(qiáng)勢(shì)安利一波。李學(xué)斌教授帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)，在電生理、起搏、心律植入裝置管理等各個(gè)方面，都有著豐富的經(jīng)驗(yàn)和深厚的造詣。這個(gè)團(tuán)隊(duì)每年會(huì)開(kāi)展心律植入裝置處理研討會(huì)、起搏器和電生理學(xué)習(xí)班等課程。很多故事已經(jīng)備好，靜等各位前來(lái)！
