一、致惡性心律失常藥物知多少？
藥物不良反應(yīng)是心源性猝死的常見誘因之一。洪葵教授介紹我們對致惡性心律失常藥物的關(guān)注是從“奎尼丁暈厥”開始的。1964年Selzer等報(bào)告，8例房性心律失?；颊咴谑褂每岫≈委煏r(shí)發(fā)生36次暈厥，均由心室顫動引起，被命名為“奎尼丁暈厥”。
1.導(dǎo)致QT間期延長的藥物
臨床上有很多種藥物可能導(dǎo)致QT間期延長，排在前面的幾大類分別是：心血管疾病用藥、精神病用藥、細(xì)菌感染用藥、抑郁證治療藥物、癌癥用藥以及多重用藥。
CredibleMeds是亞利桑那教育及治療研究中心的一個項(xiàng)目，其建立了一個基于證據(jù)的QT間期延長的藥物列表，包括100多種（網(wǎng)址：https://www.crediblemeds.org/）。
FDA根據(jù)引起尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）的風(fēng)險(xiǎn)將藥物進(jìn)行了分層，包括已知存在TdP風(fēng)險(xiǎn)（KP）、可能存在TdP風(fēng)險(xiǎn)（PR）、特定條件下有TdP風(fēng)險(xiǎn)（CR）和避免應(yīng)用于先天性長QT患者四類。
已知有TdP風(fēng)險(xiǎn)的藥物包括：（1） 心血管藥物：奎尼丁、胺碘酮、芐普地爾、丙吡胺、多非利特、決奈達(dá)隆、氟卡尼、伊布利特、索他洛爾、西洛他唑、普羅布考、普魯卡因胺；（2）抗精神病藥物：氯丙嗪、西酞普蘭、氟哌啶醇、依他普侖、左舒必利、美索達(dá)嗪、匹莫齊特、舒必利、硫利達(dá)嗪；（3）抗生素：阿奇霉素、環(huán)丙沙星、克拉霉素、紅霉素、加替沙星、格雷沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、羅紅霉素、司帕沙星；（4）抗真菌藥：氟康唑、戊烷脒；（5）抗腫瘤藥：三氧化二砷、奧沙利鉑；（6）抗組胺藥：阿司咪唑（息斯敏）、特非那定；（7）抗瘧疾藥：氯喹、鹵方特瑞；（8）促胃腸動力、止吐藥：西沙比利、多哌利酮、昂丹司瓊；（9）其他：多奈哌齊、特利加壓素、特羅地靈、左旋乙酰美沙酮、美沙酮、阿那格雷。
先天性長QT避免使用的藥物：（1）呼吸系統(tǒng)用藥：沙丁胺醇、福莫特羅、麻黃素、茚達(dá)特羅、異丙腎上腺素、左旋沙丁胺醇、間羥喘息定、奧達(dá)特羅、沙美特羅、特布他林、氟替卡松丙酸酯；（2）心血管藥物：多巴酚丁胺、多巴胺、屈西多巴、腎上腺素、米多君、去甲腎上腺素、去氧腎上腺素；（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物：苯丙胺、甲酯、右旋安非他命、二甲磺酸賴右苯丙胺、去氧麻黃堿、哌甲酯；（4）其他：氟苯丙胺、苯丁胺、去甲麻黃堿、偽麻黃堿、鹽酸利托君、西布曲明、甲氧芐啶。
洪葵教授指出，用藥期間QT間期延長應(yīng)考慮停藥，但更應(yīng)關(guān)注QT間期漲幅相對于基線數(shù)據(jù)的比例。
2.致獲得性Brugada綜合征的藥物
BrugadaDrugs網(wǎng)站（網(wǎng)址：https://www.brugadadrugs.org/）可以查詢可能導(dǎo)致獲得性Brugada綜合征（BrS）的藥物。FDA將致獲得性BrS藥物可分類為避免使用的藥物、盡量避免使用的藥物、潛在治療藥物和診斷性試驗(yàn)藥物。
致獲得性BrS藥物包括：（1）抗心律失常藥物：阿義馬林、氟卡尼、吡西卡尼、普魯卡因胺（Class I）和普羅帕酮（Class IIa）；（2）抗精神病藥物：阿米替林、氯丙咪嗪、去郁敏、克塞平、去甲替林、三氟拉嗪、卡馬西平（Class IIa）；（3）麻醉藥物：布比卡因、普魯卡因、異丙酚（Class IIa）；（4）其他：乙酰膽堿、可卡因（Class IIa）。
二、處理原則
1.識別危險(xiǎn)因素
獲得性長QT與TdP的危險(xiǎn)因素：女性、竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、近期房顫復(fù)律（尤其是合并服用可致QT間期延長的藥物）、腦血管疾病（腦卒中、顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）、合并疾?。ǜ闻K疾病、腎臟病、糖尿病、肥胖、神經(jīng)性食欲缺乏）、結(jié)構(gòu)性心臟病（冠狀動脈疾病、持續(xù)性心衰、左室肥厚、二尖瓣脫垂）、快速注入高濃度可致QT延長的藥物、代謝因素、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鎂血癥、低鈣血癥）、藥物相互作用（合并服用經(jīng)細(xì)胞色素P450代謝的其他藥物）、先天性LQTS、離子通道基因多態(tài)性變異的亞臨床狀態(tài)。
藥物誘發(fā)BrS心電圖表型的危險(xiǎn)因素：男性、發(fā)熱、酒精中毒、可卡因中毒、麻醉藥物、精神病藥物、早期復(fù)極、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鎂血癥、低鈣血癥）、遺傳易感性以及離子通道基因多態(tài)性。
2.關(guān)注藥物-藥物相互作用
某些藥物主要由CYP3A4代謝，當(dāng)與該酶抑制劑合并使用時(shí)，這些藥物的代謝就會受到抑制，從而導(dǎo)致血藥濃度升高，引起心臟毒性。例如，紅霉素能抑制CYP3A4酶，在與特非那定、阿司咪唑和西沙比利合用時(shí)，可抑制這些藥物的代謝，導(dǎo)致血藥濃度上升，誘發(fā)TdP。
常見的CYP3A4抑制劑包括紅霉素、克拉霉素、地爾硫卓、伊曲康唑、酮康唑等。
3.治療策略
（1）藥物獲得性長QT綜合征
●當(dāng)患者出現(xiàn)QT間期延長時(shí)，關(guān)鍵在于對TdP的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評價(jià)，識別高危患者，發(fā)現(xiàn)可疑的藥物，及時(shí)減量或停用，同時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，密切監(jiān)護(hù)心電
●如果存在藥物-藥物相互作用，應(yīng)立即消除
●當(dāng)QT延長進(jìn)展到TdP發(fā)作時(shí)，應(yīng)立即處理，可采用藥物治療（如鎂或異丙腎上腺素）和非藥物治療方法（ICD植入）
●如果患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，立即給予非同步直流電復(fù)律
（2）藥物獲得性Brugada綜合征
一般治療：盡可能消除危險(xiǎn)因素（及時(shí)治療發(fā)熱、避免過量酒精攝入等），停用可疑的藥物，糾正電解質(zhì)紊亂
潛在治療藥物：
●奎尼丁、異丙腎上腺素（Class I）
●芐普地爾、間羥異丙腎上腺素（Class IIa）
●西洛他唑（Class IIb）
