老年射血分數(shù)減少型心衰（HFrEF）的治療原則主要有四個內(nèi)容：控制危險因素、藥物治療、患者健康教育及康復鍛煉、輔助器械治療。在藥物治療策略方面，一是改善心衰患者病死率，二是改善癥狀，前者包括ACEI、ARBs、β受體阻斷劑、醛固酮抑制劑，后者包括利尿劑、地高辛和血管擴張劑。
指南推薦的藥物治療選擇均來自大型的多中心臨床試驗，但專門針對老年患者的很少，指南推薦的選擇能否全盤照搬應用到老年患者的治療中尚不確定。
老年HFrEF的藥物治療
? ACEI/ARBs類藥物
? ACEI/ARBs類藥物是老年HFrEF的治療基石
? 但在臨床實踐中，大部分老年人由于副作用不能達到試驗中給予的標準劑量
? 雖然用藥量上無法達到標準劑量，但病死率卻沒有因此受到明顯的影響
? 老年心衰患者ACEI/ARBs的使用，并非產(chǎn)生副作用即需要停藥
? ACEI類藥物
? 第一次使用后出現(xiàn)低血壓，可以在嚴密監(jiān)控下進行第二次嘗試
? 腎動脈狹窄和NSAIDs服用是腎功能下降的高危因素，減少同時服用的利尿劑的量，可以使腎功能得到一定的恢復，并非一定要停用ACEI
? ARB不作為首選，是不能耐受ACEI類藥物的藥物替代
? 同樣需要謹慎使用：小劑量開始，緩慢增加用藥劑量直至可以帶來最大臨床獲益的靶劑量
? β受體阻斷劑
指南推薦：對于穩(wěn)定的HFrEF患者（ACC/AHA分級Stage C），不管是否存在心衰癥狀，推薦在ACEI類藥物以及利尿劑使用的基礎(chǔ)上，使用β受體阻滯劑（比索洛爾、卡維地洛、美托洛爾）。
2005年發(fā)表的一項研究表明，老年與非老年心衰患者相比，β受體阻斷劑在降低死亡風險上無差異。
老年患者使用過程中常見的不良反應：
? 液體潴留（5%）：
•同時使用利尿劑（劑量有可能只是暫時性的增加）
•每日測量體重，對體重的迅速額外增長予以警惕
? 疲乏感（23%）：
•多為自限性，開始治療后數(shù)周可消失
•患者增加劑量，暫時減少劑量可使疲乏感有效減少
? 心率過緩（9%）以及低血壓（10%）：
•因合并α受體阻斷的功能，卡維地洛的使用中更常見
•老年患者可能會因此而摔倒，故需更加注意
•小劑量起始，緩慢增加劑量可以降低發(fā)生風險
•暫時減少血管擴張藥物使用
? 利尿劑
指南推薦：對于HFrEF患者，推薦用利尿劑減輕充血的體征和癥狀。
袢利尿劑可比噻嗪類利尿劑產(chǎn)生更強而較短的利尿，兩者能協(xié)同起作用，可聯(lián)合應用于治療難治性水腫。袢利尿劑排鈉排水功能強，肌酐清除率<10mL/min時失去效果。噻嗪類利尿劑排鈉排水功能弱，肌酐清除率<30mL/min時失去效果。
老年患者中這種聯(lián)合方式的不良反應可能更多，故需要小心使用。
老年患者使用過程中需注意的問題：
? 老年患者利尿劑從小劑量開始使用
? 緩慢增加劑量，逐步增加至凈尿量為0.5～1L/d，體重凈降低0.5～1Kg/d
? 電解質(zhì)平衡需要在老年患者中予以重視，尤其是：合并使用地高辛的患者；兩種非保鉀利尿劑聯(lián)合使用的患者
? 治療目的達到前，低血壓或者氮質(zhì)血癥出現(xiàn)，可暫停利尿劑的使用
? 液體潴留緩解后，利尿劑應予以維持使用，但劑量需要隨時調(diào)整
? 醛固酮抑制劑
指南推薦：心功能分級為III-IV的HFrEF患者中應考慮其作為ACEI、ARB、受體阻斷劑、利尿劑的補充治療手段。
1999年，NEJM雜志上發(fā)表的一項研究顯示，螺內(nèi)酯可使心衰患者死亡風險降低，而且老年患者獲益較非老年患者更加明顯。
? 地高辛
指南推薦：在已經(jīng)接受ACEI/ARB類藥物、β受體阻滯劑以及利尿劑使用后依然存在心衰癥狀的老年HFrEF患者中使用。
洋地黃藥物治療劑量窗小，而且治療劑量受腎功能影響大，加之老年HFrEF患者由于肌肉含量較低，發(fā)生毒副反應風險更高。推薦老年HFrEF患者地高辛的起始治療劑量為0.125mg每天或者隔天一次。血漿濃度不應超過1ng/mL。
? 新型藥物
1.血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）
? 一類作用于RAAS和中性肽鏈內(nèi)切酶的新型藥物
? 該類中的第一個藥物是LCZ696，它是纈沙坦基因和沙庫巴曲（腦啡肽酶抑制劑）相結(jié)合的單一物質(zhì)分子
指南推薦：對于ACEI、β受體阻滯劑和MRA優(yōu)化治療仍有癥狀的HFrEF非臥床患者，推薦使用ARNI-沙庫巴曲/纈沙坦替代ACEI，以進一步降低心衰住院和死亡風險。（I，B）
2.伊伐布雷定
指南推薦：
? 經(jīng)過目標劑量或最大耐受量的β受體阻滯劑、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治療后，患者仍有癥狀，LVEF≤35%、竇性心率≥70次/分，應考慮使用伊伐布雷定降低心衰住院與心血管死亡風險。（IIa，B）
? 對于不能耐受β受體阻滯劑或存在該藥禁忌證的癥狀性心衰患者，LVEF≤35%、竇性心率≥70次/分，應考慮接受伊伐布雷定治療。此類患者應繼續(xù)接受ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治療。（IIa，C）
2010年，柳葉刀雜志上發(fā)表的一項研究表明，老年心衰患者同樣可以在心血管死亡以及心衰再住院率上從伊伐布雷定的使用中獲益，不過非老年患者獲益更大。符合ICD植入適應證的老年HFrEF患者，是否可以從ICD植入中獲益，尚存在矛盾，需要進一步試驗驗證。
非藥物治療
心臟再同步治療（CRT）在藥物治療的基礎(chǔ)上可改善心衰患者的生活質(zhì)量、提高生存率。隨著實踐經(jīng)驗的豐富，CRT或心臟再同步化并植入心臟復律除顫器治療（CRT-D）在心力衰竭患者中得以較為廣泛的應用。
有證據(jù)表明，高齡老人并非CRT治療的禁忌。嚴格遵循手術(shù)適應證，輔以優(yōu)化藥物治療，在各種大型臨床實驗的亞組分析中均顯示了良好的效果，甚至較年輕患者獲益更大。
2005年的一項研究顯示，接受心臟康復治療的老年心衰患者從生活質(zhì)量、再入院率、心衰分級均與不接受的老年患者產(chǎn)生了顯著的差異。因此，老年也不是接受心臟康復訓練的禁忌證。
此外，適當?shù)腻憻拰\動耐量的增加同樣十分顯著。
