一、窄QRS波心動(dòng)過(guò)速概述
窄QRS波心動(dòng)過(guò)速是指QRS波時(shí)限≤120ms，頻率≥100bpm的心動(dòng)過(guò)速；其中95%為室上速，起源于束支分叉以上；5%為室速，特別是兒童基底部起源的特發(fā)性室速可小于120ms。
窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的常見(jiàn)類(lèi)型包括：（1）AVRT，占60%-70%；（2）AVNRT，占30%-40%；（3）AT，占5%-10%。
表1 窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的分類(lèi)
圖1 前傳-經(jīng)房室結(jié)
二、心電圖鑒別診斷
（一）竇性心律時(shí)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖
對(duì)于沒(méi)有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)ECG的患者，竇性心律時(shí)的ECG能夠提供一些線索：
?基線ECG顯示房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延遲，提示心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制可能為房?jī)?nèi)折返，但不能排除其他機(jī)制
?竇律時(shí)有預(yù)激，心動(dòng)過(guò)速呈規(guī)則的陣發(fā)性心悸，高度提示AVRT，心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，心律不規(guī)則提示房顫
圖2 竇性心律時(shí)的房室結(jié)雙徑路現(xiàn)象
（二）心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)ECG的鑒別作用
?無(wú)價(jià)值：QRS波的形態(tài)及時(shí)限無(wú)鑒別價(jià)值
?有限價(jià)值：心動(dòng)過(guò)速的頻率、電交替現(xiàn)象、ST段改變
?主要價(jià)值：P波形態(tài)、RP關(guān)系
1.心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)
（1）規(guī)則性：周長(zhǎng)不規(guī)則的心動(dòng)過(guò)速包括局灶或多源房速、房顫、房撲伴不等比下傳、文氏現(xiàn)象等。周長(zhǎng)的變化如果＜15%，可能為折返機(jī)制；如果＞15%，更傾向于局灶機(jī)制。
（2）波動(dòng)：心房周長(zhǎng)的變化在前，隨后出現(xiàn)心室周長(zhǎng)變化，提示AT或不典型AVNRT（圖3）；心室周長(zhǎng)的變化在前，隨后出現(xiàn)心房周長(zhǎng)變化，可能是典型AVNRT或順向型AVRT（圖4）。
圖3 快慢型AVNRT
圖4
2.P波的形態(tài)
（1）心率快時(shí)P波的極向不清晰，很難鑒別，刺激迷走神經(jīng)或用藥有助于使P波顯露。
Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波：
?直立：竇速、不適當(dāng)竇速、竇房折返性心動(dòng)過(guò)速、右房上部房速
?倒置：低位房速、快慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、后間隔旁道
（2）ECG上看不到P波，提示AVNRT。
3.P波的位置
對(duì)比竇律與心動(dòng)過(guò)速時(shí)12導(dǎo)聯(lián)心電圖大多可做出較準(zhǔn)確的鑒別。
P波位于QRS波之間：
?RP＜PR——AVRT、AVNRT（SF）、AT（伴I°AVB）
?RP＞PR——AT、PJRT、AVNRT（F-S）、ST、AF
圖5
圖6 應(yīng)用對(duì)比的方法尋找P波
P波與QRS波重疊：
圖7
aVL導(dǎo)聯(lián)QRS波終末可見(jiàn)切跡是提示AVNRT的相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)。aVR導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)假r波提示AVNRT的敏感性很高，特異性超過(guò)V1導(dǎo)聯(lián)假r波。
圖8
前50%有2種心動(dòng)過(guò)速，再根據(jù)RP間期詳細(xì)分為：RP間期＜70ms的AVNRT，RP間期＞70ms的AVRT。后50%（長(zhǎng)RP）心動(dòng)過(guò)速有6種：ST、SART、AT、快慢型AVNRT、慢旁路逆?zhèn)鞯姆渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速、2:1房撲。
房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生和維持不需要心房、心室的參與，QRS與逆行P波的關(guān)系與興奮下傳心室和逆?zhèn)餍姆康乃俣扔嘘P(guān)。體表心電圖常無(wú)法看到逆行P波，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)上的假性s波、V1導(dǎo)聯(lián)上的假性r波（敏感性91%-100%，特異性14%-58%）。
圖9
房室折返性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生和維持需要心房、心室和房室結(jié)的共同參與。逆行P波總在心室波之后，與QRS波之間有等電位線；與竇性心律相比較，在ST段或T波上尋找高頻電信號(hào)。左側(cè)旁路逆?zhèn)骷?dòng)首先激動(dòng)左房，逆行P波在I、aVL導(dǎo)聯(lián)倒置，V1導(dǎo)聯(lián)直立（或表現(xiàn)高尖T波）。右側(cè)旁路逆?zhèn)魇紫燃?dòng)右房，逆行P波在I、aVL導(dǎo)聯(lián)直立，V1導(dǎo)聯(lián)倒置。
4.P-QRS數(shù)量的關(guān)系
?P:QRS=1，所有心動(dòng)過(guò)速都有可能
?P:QRS＜1（心動(dòng)過(guò)速不依賴(lài)心房），VT、AVNRT，排除O-AVRT
?P:QRS＞1（心動(dòng)過(guò)速不依賴(lài)心室），AT、AFL、AVNRT，排除O-AVRT
圖10 AVNRT伴2:1阻滯
Bix法則：I型房撲的F波頻率多數(shù)為300bpm，并伴規(guī)律的2:1下傳，常有一個(gè)F波與QRS波（R）部分重疊，另一個(gè)F波位于兩個(gè)RR中間，形成長(zhǎng)RP間期，實(shí)際上是長(zhǎng)RF間期。
窄QRS心動(dòng)過(guò)速時(shí)出現(xiàn)房室阻滯或房室分離并不常見(jiàn)，但能夠除外AVRT（心房和心室都是折返環(huán)路的必需部分）。應(yīng)用抗心律失常藥物可降低心房率，也可降低心室率，更容易暴露P波，有助于明確診斷。
5.心動(dòng)過(guò)速發(fā)作和終止的形式
（1）心動(dòng)過(guò)速被誘發(fā)的情況
?易被室早或心室刺激終止和誘發(fā)：AVRT、VT、不典型AVNRT、典型AVNRT（較少見(jiàn)）；可排除AT
?易被房早或心房刺激終止和誘發(fā)：AT、AVNRT、AF、AVRT
常見(jiàn)現(xiàn)象：
?房早后有突然明顯延長(zhǎng)的PR間期，見(jiàn)于典型的AVNRT
?AT可由房早誘發(fā)，但不依賴(lài)于明顯的PR延長(zhǎng)
?自律性AT有warm up和cool down現(xiàn)象
?如果心動(dòng)過(guò)速第一個(gè)心搏的VA間期一直與SVT中的VA間期完全相同，則AT可能性不大，更可能是典型?AVNRT或O-AVRT
（2）心動(dòng)過(guò)速終止的情況
?終止在逆?zhèn)鳎≦RS波）：AT、AVRT、AVNRT
?終止在前傳（P波）：AVRT、AVNRT、很少見(jiàn)于AT
6.心動(dòng)過(guò)速對(duì)迷走刺激的反應(yīng)
?減慢房室傳導(dǎo)，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，暴露P波或F波
?短時(shí)間減慢自律性心動(dòng)過(guò)速的心房率（AT或竇速）
?通過(guò)作用于AVN阻斷折返環(huán)路而終止心動(dòng)過(guò)速（AVNRT、AVRT）；少見(jiàn)情況下，AT由于觸發(fā)活動(dòng)減慢而終止
?無(wú)反應(yīng)
7.心動(dòng)過(guò)速對(duì)腺苷的反應(yīng)
?心率無(wú)改變：注射量、速度不夠，不足以影響室速（分支或高位間隔起源點(diǎn)）
?逐步減慢后回升：竇速、房速（自律性）、非陣發(fā)性交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速
?突然終止：房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、方式折返性心動(dòng)過(guò)速、竇房結(jié)折返房速（自律性）
?持續(xù)性房速伴短暫房室阻滯：AFL、AT
三、窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的心電圖鑒別診斷流程
歐美指南或共識(shí)對(duì)窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的心電圖鑒別診斷流程見(jiàn)圖，二者略有差別。
圖11 窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的心電圖鑒別診斷流程-2015AHA/ACC/HRS成人室上性心動(dòng)過(guò)速管理指南
圖12 窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的心電圖鑒別診斷流程-2016EHRA室上性心律失常管理共識(shí)
