北京大學(xué)人民醫(yī)院 郭繼鴻/報告，何金山/整理
一、心衰的心室輔助治療：永久埋藏式心室輔助裝置
心衰是很多心臟疾病的終末期表現(xiàn)，包括各種瓣膜病、缺血性心肌病和非缺血性心肌病等，早期心衰藥物治療效果相對較好，而晚期、嚴(yán)重心衰藥物治療效果常較差，這時就需要考慮心衰的非藥物治療，心衰輔助裝置就是其中一項。
心臟處于心血管系統(tǒng)的中樞位置，十分重要，但其核心工作原理卻相對簡單，即左室收縮，將從左心房回流的含氧的動脈血供給全身，也稱為體循環(huán)；右室收縮，將右心房從全身靜脈收集的靜脈血泵入肺動脈，也稱為肺循環(huán)，進行氧和，再流入左房、左室供給全身，如此周而復(fù)始循環(huán)（圖1）。上述收縮功能可通過心室輔助裝置進行替代，可替代左室，也可替代右室，甚至同時替代左右心室（圖2）。
圖1：心臟收縮功能示意圖：左室收縮，將從左心房回流的含氧的動脈血供給全身，也稱為體循環(huán)；右室收縮，將右心房從全身靜脈收集的靜脈血泵入肺動脈，也稱為肺循環(huán)
圖2：心室輔助裝置可替代左心、右心或全心功能
心室輔助裝置歷經(jīng)3代發(fā)展至今，體積越來越小，應(yīng)用起來越來越方面，初期的心室輔助裝置，體積龐大，只能在床旁應(yīng)用，后隨技術(shù)進步，發(fā)展至便攜式階段，如圖3所示，為頑固性心衰患者，藥物治療不佳，當(dāng)前接受心室輔助裝置治療，可能在等待心臟移植的過程中，患者可自行推動心室輔助裝置活動，單從外表及精神狀態(tài)來看，完全看不出是一個頑固性心衰的患者。
圖3：便攜式現(xiàn)心臟輔助裝置，單從外表，甚至難以識別其為頑固性心衰患者
而當(dāng)前最先進的心室輔助裝置，為永久埋藏式心室輔助裝置，如圖4所示賈維克心室輔助裝置，完全植入體內(nèi)，無需體外管路連接，患者可正常乘飛機、旅行，生活基本不受影響，圖中患者當(dāng)前已植入4.5年，工作狀態(tài)良好。過去我們知道在心臟電活動出現(xiàn)問題后，可植入起搏器進行治療；而現(xiàn)在，心臟的機械功能出現(xiàn)問題，我們可植入心室輔助裝置進行治療。過去多把心室輔助裝置作為等待心臟移植過程中的短期替代治療，當(dāng)前可應(yīng)用心室輔助裝置進行頑固性心衰的長期，甚至永久治療。
圖4：賈維克心室輔助裝置，完全植入體內(nèi)，無需體外管路連接，患者可正常乘飛機、旅行，生活基本不受影響，圖中患者當(dāng)前已植入4.5年，工作狀態(tài)良好
頑固性心衰的另外一個非藥物治療方法是心臟移植，心臟移植面臨著供體稀缺、需要長期服用抗排異藥物等問題，心室輔助裝置在上述方面和心臟移植相比具有優(yōu)勢，但心室輔助裝置本身也面臨著感染、溶血、栓塞等并發(fā)癥的風(fēng)險，相信隨著技術(shù)的進一步發(fā)展，上述并發(fā)癥問題都能得到很好的解決，從而使心室輔助裝置廣泛應(yīng)用于頑固性心衰患者，改善其生活質(zhì)量，降低遠期死亡率。
二、房撲和房顫的鑒別：分規(guī)試驗
房撲和房顫均是常見的快速性心律失常，正常情況下兩者容易鑒別，房撲表現(xiàn)為F波形態(tài)、振幅和間期“三規(guī)則”；而房顫則恰恰相反，f波形態(tài)、振幅和間期“三不規(guī)則”，這是由于兩者發(fā)生的根本機理不同造成的，房顫是多個紊亂的“子波”折返，而房撲則是圍繞著固定的環(huán)路進行的規(guī)律大折返（圖5）。但在某些情況下，房撲的F波并不是那么清晰可辯，房撲和房顫的鑒別可能面臨一定的困難，如圖6，上下兩幅心電圖，哪個是房撲？哪個是房顫呢？可能多數(shù)人認為上面為房撲，下面為房顫？果真如此嗎？
圖5：房撲房顫典型心電圖特點和發(fā)生機理比較
圖6：上下兩幅心電圖，初步觀察，是否可判斷哪個為房撲，哪個為房顫？
這里我們介紹下房撲和房顫鑒別的分規(guī)試驗，即分規(guī)的一腳對應(yīng)一個明顯的F波或f波，另外一個腳對應(yīng)另外一個明顯的F波或f波，以此距離再去測量，如果這個距離在其他F或f波之間可以精確重復(fù)，則為房撲，如不能重復(fù)，則為房顫。
如圖7對上面提到的兩幅心電圖進行分規(guī)試驗，發(fā)現(xiàn)結(jié)果和我們初步的印象正好相反，上面不能重復(fù)，為房顫；而下面可以重復(fù)，為房撲。
圖7：經(jīng)過分規(guī)試驗，可準(zhǔn)確識別房撲和房顫，和初步印象大相徑庭。
分規(guī)試驗，是復(fù)雜的房撲和房顫鑒別的簡單而實用的方法。
三、一種新型的室上速——雙房室結(jié)非折返性心動過速
最后我們介紹一個新的室上性心動過速，即雙房室結(jié)非折返性心動過速（DAVNNT），這個名稱由來如下，其發(fā)生機制中也包括房室結(jié)快徑路和慢徑路，但是和房室結(jié)折返性心動過速不同，為非折返性，要求其心動過速發(fā)作時心率＞100次/分，故而稱為房室結(jié)非折返性心動過速。DAVNNT自1975年報道以來，最初認為其發(fā)病率低，十分罕見，但隨著當(dāng)前臨床上的重視，關(guān)于DAVNNT的報道越來越多。
由于房室結(jié)內(nèi)存在傳導(dǎo)快慢的不同徑路，因而在一定的條件下，一次竇性激動可分別經(jīng)快徑路和慢徑路下傳心室，引起兩次心室激動（1:2傳導(dǎo)或稱雙心室反應(yīng)），大家形象地把這種傳導(dǎo)關(guān)系成為“1帶2”（圖8）。具有典型“1帶2”心電圖表現(xiàn)者，DAVNNT診斷相對容易，但是文獻報道DAVNNT在發(fā)病1年內(nèi)誤診為其他心律失常的比例可達77%，主要和心動過速發(fā)作時和合并快徑路間歇傳導(dǎo)（圖9）、慢徑路間歇傳導(dǎo)（圖10）及束支傳導(dǎo)阻滯等相關(guān)（圖11）。DAVNNT異常容易誤診為房早、室早、房顫等，誤診后未能及時治療可導(dǎo)致心律失常性心肌病。
圖8：典型的DAVNNT心電圖表現(xiàn)為“1帶2”現(xiàn)象，即一個竇性P波對應(yīng)兩個QRS波
圖9：復(fù)雜DAVNNT，可見快徑路間歇傳導(dǎo)阻滯
圖10：復(fù)雜DAVNNT，可見慢徑路呈現(xiàn)3:2下傳，從而不是嚴(yán)格的“1帶2”，給診斷帶來困難
圖11：復(fù)雜DAVNNT，合并束支傳導(dǎo)阻滯，使得P波不易識別，明顯的QRS波增寬，易誤診為室速
那么，DAVNNT的房室結(jié)有何特殊，才能發(fā)生房室結(jié)非折返性心動過速呢？對于正常人，房室結(jié)在受到心房刺激時，隨著心房刺激增快，即刺激間期縮短，房室結(jié)傳導(dǎo)時間會逐漸延長，呈現(xiàn)為一條平滑的曲線（圖12），而對于房室結(jié)折返性心動過速的患者，在心房刺激達到某個臨界點后，房室結(jié)傳導(dǎo)時間后出現(xiàn)一個明顯的延長，即從原來相對短時間的傳導(dǎo)，轉(zhuǎn)換為明顯長時間的傳導(dǎo)，我們稱為“跳躍”，即傳導(dǎo)從初始的快徑路，轉(zhuǎn)換成了后來的慢徑路，然后激動沿慢徑路前傳，快徑路逆?zhèn)?，形成折返（圖13）。而DAVNNT的患者，房室結(jié)在心房刺激時，存在一個過渡區(qū)，即在這個間期范圍內(nèi)，心房刺激可分別沿快徑路和慢徑路前傳，形成“1帶2”（圖14）。
圖12：正常房室結(jié)，其傳導(dǎo)時間隨心房刺激增快，平滑地延長
圖13：房室結(jié)折返性心動過速患者，在某個心房刺激的間期，出現(xiàn)跳躍現(xiàn)象，即房室結(jié)的傳導(dǎo)從快徑路轉(zhuǎn)入慢徑路，兩者差別明顯
圖14：DAVNNT患者，房室結(jié)存在一個過渡區(qū)，在這個范圍內(nèi)刺激，后沿快徑路和慢徑路分別下傳心室，形成“1帶2現(xiàn)象”
但是，僅僅具備上述條件還不足夠發(fā)生DAVNNT，同時還需要快慢徑路不應(yīng)期差別在300-400ms以上，從而使得心室在快徑路激動后脫離不應(yīng)期，能夠接受慢徑路的激動。快徑路和慢徑路均不能具有逆?zhèn)鞴δ?，否認會形成折返，即成為房室結(jié)折返性心動過速?？吹皆诜渴医Y(jié)這么小的區(qū)域內(nèi)，發(fā)生如此精妙的不同類型的室上速，我們不得不感嘆“上帝”造人的鬼斧神工！
DAVNNT藥物治療效果差，室率難以控制，易發(fā)生心律失常性心肌病，長期可導(dǎo)致心臟擴大、心衰，治療主要為射頻消融慢徑，進行房室結(jié)的改良。希望大家在今后的臨床中，多多想到這種新型室上速的可能，避免誤診誤治！
