一、流行病學(xué)
無(wú)論是STEMI還是NSTEMI患者，住院期間的心衰發(fā)生率分別為13.6%和14.8%，1年后的心衰發(fā)生率分別為23.4%和25.4%。老年（＞65歲）患者心梗后住院期間的心衰發(fā)生率為37%，住院期間未發(fā)生心衰患者5年內(nèi)的心衰發(fā)生率為71%。中國(guó)心力衰竭患者登記研究（CHINA-HF）揭示，11.2%的心衰患者伴陳舊性心梗。ACS后心衰較無(wú)心衰患者死亡率高，預(yù)后較差。
二、心梗后心衰的防治問(wèn)題
心肌梗死后心力衰竭的預(yù)防涉及緊急血運(yùn)重建（PCI、CABG和溶栓）和及早藥物治療（抗血小板藥、β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、他汀藥物和RAAS類藥物）等多個(gè)方面，董教授著重對(duì)其中的幾個(gè)問(wèn)題進(jìn)行了講解。
1.ACEI vs ARB
RAAS激活促進(jìn)心室重構(gòu)，在心梗后心衰過(guò)程中扮演了重要角色。ACEI具有獨(dú)特的作用機(jī)制，可延緩重構(gòu)，直擊心衰發(fā)病機(jī)制。此類藥物同時(shí)干預(yù)RAS和KKS，不僅可阻斷ACE-Ang II-AT1軸對(duì)心臟的損傷作用，還可增強(qiáng)ACE2-Ang（1-7）-Mass軸和緩激肽對(duì)心臟的保護(hù)作用，為心衰患者提供雙重保護(hù)。從臨床研究的角度來(lái)看，ACEI仍是首選藥物。GISSI-3研究顯示，ACEI可顯著改善大面積梗死患者的左室重構(gòu)；ACEI顯著提高心梗后患者LVEF。
雖然ACEI和ARB都是RAAS系統(tǒng)阻滯藥物，但兩者對(duì)患者結(jié)局的影響仍有差異。所以根據(jù)目前的臨床研究來(lái)看，ACEI還沒(méi)有被ARB所取代。我國(guó)心梗指南推薦，無(wú)論是對(duì)STEMI還是NSTEMI患者，ACEI均可用于其早期（24小時(shí)）和長(zhǎng)期治療。
用藥方面，ACEI起始給藥需要考慮患者的基線血壓，長(zhǎng)期用藥中的劑量調(diào)整應(yīng)考慮患者的心功能及血壓變化。
2.β受體阻滯劑
β受體阻滯劑能夠有效的抑制交感，全程保護(hù)心臟。由2014年中國(guó)心衰診斷和治療指南的推薦可知，β受體阻滯劑在心衰危險(xiǎn)因素的干預(yù)中具有重要作用。但是調(diào)查研究顯示，心梗患者隨訪中β受體阻滯劑的依從性差，出院后的使用率僅為44.2%，而且β受體阻滯劑使用劑量嚴(yán)重不足。此外，β受體阻滯劑的給藥也存在很多臨床爭(zhēng)議，例如是否均需靜脈注射？劑量一定是15mg？24~48小時(shí)內(nèi)達(dá)到目標(biāo)劑量？一定是開(kāi)始用短效繼之長(zhǎng)效？無(wú)心衰病情穩(wěn)定后減量或停用？不調(diào)整劑量、住院期間未使用后不再使用的問(wèn)題同樣存在。
3.伊伐布雷定
伊伐布雷定能夠降低急性心?；颊咝穆?，對(duì)心肌酶無(wú)明顯影響。此外，伊伐布雷定還可降低急性心衰患者心率，對(duì)血壓無(wú)影響。在STEMI合并心源性休克患者中應(yīng)用伊伐布雷定的隨機(jī)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，心率增快是急性心衰患者死亡率和發(fā)病率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；選擇性降低心率藥物伊伐布雷定對(duì)血流動(dòng)力學(xué)或心肌收縮力無(wú)影響；該隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，伊伐布雷定安全用于STEMI伴心源性休克患者，短期獲益明確，且存在經(jīng)口氣管插管時(shí)，可有效的經(jīng)鼻胃插管。
總結(jié)
? 心梗后心衰發(fā)生率高，死亡率高，預(yù)后較差；
? 急性心梗后易發(fā)生心室重構(gòu)，這是心梗后易發(fā)心衰的重要病理生理基礎(chǔ)，交感神經(jīng)和RAS激活在其中扮演重要角色；
? 常規(guī)治療的β受體阻滯劑、RAAS阻斷劑能有效延緩重構(gòu)，改善預(yù)后，降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)，但臨床上使用還存在問(wèn)題；
? 更多的改善癥狀和預(yù)后的藥物還需進(jìn)一步研究；
? 在藥物治療的基礎(chǔ)上，對(duì)有適應(yīng)癥的患者應(yīng)用非藥物治療也可能改善癥狀和預(yù)后。
